Pēteris Apinis: Dzelzs deficīts pieaugušiem ļaudīm
0
Absolūts dzelzs deficīts, kas definēts kā zems dzelzs līmenis organismā – ar vai bez anēmijas, skar aptuveni 2 miljardus cilvēku visā pasaulē, bet attīstītās valstīs, kam pieskaitāma arī Latvija, 12–14% pieaugušo ļaužu. Dzelzs deficīta anēmija, kas definēta kā zems hemoglobīna līmenis organismā dzelzs deficīta dēļ, skar aptuveni 1,2 miljardus cilvēku visā pasaulē. Pasaules Veselības organizācijas pētījumā par globālo slimību slogu dzelzs deficīta anēmija ir minēta kā viens no pieciem galvenajiem invaliditāti izraisošo slimību cēloņiem.
Šo rakstu nolēmu kompilēt un nodot saviem lasītājiem gandrīz vai neticama iemesla dēļ. Blēži internetā un sociālajos tīklos publicējuši manu attēlu kopā ar Latvijā nereģistrēta uzturbagātinātāja reklāmu, un šis blēdīgais, ļoti dārgais, medikamentiem pēc izskata līdzīgais uzturbagātinātājs tekstā ieteikts – lai mazinātu dzelzs deficītu. Līdz šim es nekad par šo tēmu nebiju rakstījis, man ļoti patīk profesora Anatolija Danilāna pasāsti par dzelzs deficītu vecāka gadagājuma cilvēkiem, un profesora rakstus joprojām iesaku (vienkārši atrodiet interneta dzīlēs) lasīt pirms lasīt manu pārlieki sarežģīto un garo stāstījumu. Bet visiem tiem, kam dzelzs deficīts ir pierādījies, kam ir nogurums, vājums, bālums, sirdsdarbības traucējumi, kognitīvās funkcijas pasliktināšanās, samazināta fiziskā veiktspēja, pavājināta imunitāte vai vispār – sliktāka dzīves kvalitāte, iesaku par dzelzi padomāt un pie ģimenes ārsta aizstaigāt. Te vēl jāpiemin divi tādi specifiski dzelzs deficīna simptomi – nemierīgo kāju sindroms un pika (alkas pēc neēdamām vielām, piemēram krīta vai zemes, alkas pēc ledus saucas pagofāgija).
Protams, pats rakstot šīs rindas apstājos pie vārdiem, ka dzelzs deficīts rada kognitīvās funkcijas. Absolūts dzelzs deficīts var būt saistīts ar “smadzeņu miglu”, proti, koncentrēšanās spēju un uzmanības noturības mazināšanos.
Dzelzs deficīts ir ārkārtīgi nozīmīga veselības problēma vecāka gadagājuma cilvēkiem, un to nekādā gadījumā nevajadzētu uzskatīt par normālu novecošanas blakusparādību. Lai gan ar vecumu var samazināties hemoglobīna līmenis, jebkura anēmija jeb mazasinība, ko izraisa dzelzs trūkums, parasti liecina par kādu pamatslimību vai problēmu, kas prasa izmeklēšanu un ārstēšanu. Nu piemēram – hemoglobīna samazināšanās liek sirdij sūknēt vairāk asiņu lai kompensētu skābekļa trūkumu. Tas var izpausties kā sirdsklauves, aizdusa fiziskas slodzes laikā, kas var progresēt līdz tam, ka sirds paplašinās (vai pat līdz sirds mazspējai). Otrs piemērs – dzelzs trūkums var vājināt imūnsistēmu, padarot vecāka gadagājuma cilvēkus uzņēmīgus pret infekcijām. Un trešais piemērs – anēmija var ietekmēt smadzeņu darbību, izraisot atmiņas vājumu, koncentrēšanās spēju pasliktināšanos, apjukumu, depresiju un trauksmi.
Smagākos deficīta gadījumos, tostarp dzelzs deficīta anēmijā, pacientiem ir bāla āda, gaišas acu gļotādas un, smagas anēmijas gadījumā, tahikardija vai sirdsdarbības trokšņi. Pacienti mēdz pamanīt tādas dzelzs deficīta pazīmes kā saplīsušus nagus un matu izkrišanu. Mēle var būt gluda un sāpīga.
Gana labi apzinos, ka vairums lasītāju manu rakstu līdz galam neizlasīs. Būtiski ir saprast – kas var būt par iemesliem dzelzs deficītam. Necenšoties aptvert visu spektru, norādīšu, ka būtiskie iemesli dzelzs deficītam vidēja un vecāka gadagājuma cilvēkiem mēdz būt hroniski asins zudumi – visbiežāk kuņģa-zarnu traktā, piemēram čūlas, polipi, divertikuloze, iekaisīgas zarnu slimības vai vēzis. Visai bieži asiņošanu kunģa-zarnu traktā izraisa nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, aspirīns un antikoagulanti, proti, medikamenti, kas labticīgi lietoti. Dzelzs deficītu retāk izraisa menstruāla asiņošana.
Esmu lasījis, ka arī regulāra asins nodošana donoru kustībā kombinācijā ar nepietiekamu uzturu var izraisīt dzelzs deficītu, līdzīgi kā intensīva pārmēra sportiska aktivitāte. Vēl daži retāki asins zuduma iemesli ir pārmantota hemorāģiska telangiektāzija vai citas deguna vai kuņģa-zarnu trakta arteriovenozas malformācijas. Dažās Dienvidu valstīs ar ierobežotiem higiēnas resursiem zarnu parazīti, ar augsni pārnēsājami helminti (tārpi) un šistosomas izraisa absolūtu dzelzs deficītu zarnu asiņošanas dēļ. ASV petījumi rāda, ka atkarībā no ģeogrāfiskās izcelsmes, 8 % līdz 86 % bēgļu ierodas ASV ar tādam parazitārām infekcijam, kas izraisa dzelzs deficītu. Savulaik profesore Ludmila Vīksna man mācīja, ka otrajam jautājumam pacientam, kas atnācis ar neskaidru dzelzs deficītu, vajadzētu būt – vai esat atgriezies no ceļojuma eksotiskā valstī?
Nereti dzelzs deficītu nosaka uztura deficīts – slikta apetīte, grūtības košļāt, ierobežota vai gauži nepareiza uztura izvēle, nespēja uzņemt pietiekami daudz ar dzelzi bagātu pārtikas produktu.
Dzelzs trūkumu nereti nosaka dzelzs uzsūkšanās traucējumi, ko izraisa dažādas kuņģa-zarnu trakta slimības – celiakija, heliobaktērijas infekcija, autoimūns un atrofisks gastrīts ar samazinātu kuņģa skābes līmeni. Celiakija var izraisīt slēptu asins zudumu zarnu iekaisuma dēļ, samazināta dzelzs uzsūkšanās zarnu bārkstiņu atrofijas dēļ un iekaisuma izraisītam hepcidīna regulācijas izmaiņām.
Arī ķirurģiskas operācijas, piemēram, kuņģa rezekcija, var traucēt dzelzs uzsūkšanos. Piebildīšu, ka arī bariatriskas operācijas var klūt par dzelzs deficīta iemeslu. Savukārt hroniskas slimības, piemēram, nieru slimības, sirds slimības, infekcijas vai autoimūnas slimības, var izraisīt funkcionālu dzelzs deficītu, kad dzelzs ir organismā, bet netiek efektīvi izmantota. Te vēl jāpieskaita retas iedzimtas slimības. Vēl viens iemesls dzelzs deficītam ir hronisks iekaisuma process, ko izraisījis vēzis, reimatoīdais artrīts, sarkanā vilkēde, sirds mazspēja, hipotireoze vaai hroniska nieru slimība.
Dzelzs deficīts vecāka gadagājuma cilvēkiem nav maznozīmīga problēma. Tas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti, palielina hospitalizācijas un mirstības risku, kā arī var liecināt par nopietnām, taču slēptām pamatslimībām. Tādēļ ir ārkārtīgi svarīgi pievērst uzmanību dzelzs deficīta simptomiem vecāka gadagājuma cilvēkiem, veikt savlaicīgu diagnostiku un noteikt pamatcēloni, lai varētu uzsākt atbilstošu ārstēšanu.
Absolūts dzelzs deficīts progresē no zema dzelzs uzkrājuma līdz dzelzs deficīta anēmijai. Dzelzs deficīta pārbaude ir indicēta pacientiem ar anēmiju un/vai dzelzs deficīta simptomiem (nogurums, pika vai nemierīgu kāju sindroms) un jāapsver pacientiem ar riska faktoriem, piemēram – sievietēm ar stipru menstruālo asiņošanu, kā arī grūtniecēm. Dzelzs deficītu diagnosticē pēc zema seruma feritīna līmeņa indivīdiem bez iekaisuma stāvokļiem vai pēc transferīna satura, kas mazāks par 20 %. Jānosaka dzelzs deficīta cēloņi un jāuzsāk ārstēšana. Parasti pirmās izvēles terapija ir perorāls dzelzs. Intravenoza dzelzs ievade ir indicēta pacientiem ar perorāla dzelzs nepanesamību, sliktu absorbciju, hroniskiem iekaisuma stāvokļiem, ilgstošu asins zudumu, kā arī grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī (par to tālak tekstā).
Dzelzs cilvēka organismā
Dzelzs cilvēka ķermenī ir vitāli svarīgs mikroelements, kas ir atrodams dažādās vietās un veic ļoti daudz nozīmīgu funkciju. Bez dzelzs organisms nespētu darboties. Lielākā daļa dzelzs (apmēram 70%) atrodas asinīs. Dzelzs ir hemoglobīna sastāvdaļa. Hemoglobīns ir olbaltumviela, kas atrodas sarkanajās asins šūnās – eritrocītos, un nosaka skābekļa transportu. Dzelzs ir arī muskuļos kā mioglobīna sastāvdaļa. Mioglobīns ir olbaltumviela, kas līdzīga hemoglobīnam, bet atrodas muskuļu šūnās. Aknās, liesā, kaulu smadzenēs dzelzs tiek uzglabāts olbaltumvielu kompleksos, piemēram, feritīnā un hemosiderīnā. Feritīns ir galvenā dzelzs uzglabāšanas forma.
Dzelzs ir daudzu svarīgu enzīmu sastāvdaļa, kas iesaistīti dažādos vielmaiņas procesos visās ķermeņa šūnās. Dzelzs ir būtiska sastāvdaļa tajos enzīmos, kas iesaistīti šūnu elpošanas procesā mitohondrijos, palīdzot pārvērst pārtiku enerģijā. Dzelzs ir daļa no to enzīmu sistēmām (piemēram, citohroms P450), kas iesaistītas toksīnu un medikamentu detoksikācijā aknās. Dzelzs piedalās dažu hormonu, tostarp vairogdziedzera hormonu, sintēzē.
Neliels daudzums dzelzs ir atrodams gandrīz visās ķermeņa šūnās, kur tas veic dažādas funkcijas.
Dzelzs ir iesaistīts daudzās būtiskās ķermeņa funkcijās. Galvenā dzelzs funkcija ir skābekļa transports. Dzelzs atrodas hemoglobīna centrā, un tieši dzelzs atomi saista skābekli, kas tiek pārnests no plaušām uz visām ķermeņa šūnām un audiem. Bez pietiekama dzelzs daudzuma skābekļa transports ir traucēts. Muskuļos dzelzs mioglobīnā uzglabā skābekli un nodrošina to muskuļu darbībai fiziskas slodzes laikā.
Dzelzs ir nepieciešams DNS (dezoksiribonukleīnskābes) sintēzei, kas ir ģenētiskais materiāls šūnās. Tādējādi tas ir būtisks šūnu dalīšanās un augšanas procesiem. Dzelzs ir svarīgs imūnsistēmas šūnu, piemēram, limfocītu, normālai darbībai. Tas palīdz organismam cīnīties pret infekcijām.
Dzelzs ir iesaistīts neirotransmiteru (ķīmisko vielu, kas pārvada signālus smadzenēs) sintēzē. Tas ir svarīgi normālai kognitīvai funkcijai, garastāvokļa regulēšanai un nervu sistēmas darbībai.
Dzelzs uzsūcas kuņga-zarnu traktā no uztura. Visvairāk uzsūcas hemoglobīna dzelzs, kas atrodams sarkanā gaļā, mājputnu gaļā un jūras velšu produktos. Nehemoglobīna dzelzs ir atrodams pākšaugos un dārzeņos (piemēram, žāvētos pupiņās, tumši zaļajos lapu dārzeņos) un pilngraudos. Abas dzelzs formas uzsūcas zarnu enterocītos un ar dzelzs eksportētāja ferroportīna palīdzību tiek transportētas uz asinīs cirkulējošo transferīnu. Transferīns transportē dzelzi uz aknām un liesu, kur tā tiek uzglabāta kā feritīns, kas ir galvenā uzglabātā dzelzs forma, kā arī – hemosiderīns kaulu smadzenēs. Dzelzs galvenokārt tiek uzglabāts retikuloendotēlija sistēmā un makrofāgi to atgūst no novecojušiem sarkano asins šūnu elementiem. Katru dienu ar sviedriem un izkārnījumiem cilvēks zaudē apmēram 1–2 mg dzelzs.
Hormons hepcidīns, kas galvenokārt tiek sintēzēts aknās, regulē dzelzs uzsūkšanos un uzglabāšanu. Hepcidīns bloķē ferroportīnu un veicina tā noārdīšanos, tādējādi novēršot dzelzs uzsūkšanos un uzglabātā dzelzs atbrīvošanos no aknu, liesas un kaulu smadzeņu retikuloendotēlijas šūnām. Hepcidīns samazinās, kad dzelzs uzkrājumi ir zemi, palielinot dzelzs uzsūkšanos un uzglabātā dzelzs atbrīvošanos. Savukārt hepcidīna līmenis palielinās, ja nesen uzņemts dzelzs, dzelzs uzkrājumi ir pietiekami un ir iekaisums, nomācot dzelzs uzsūkšanos un feritīna atbrīvošanos no uzkrājumiem. Ja hepcidīna līmenis ir paaugstināts, uzkrātais dzelzs nav pieejams hemoglobīna sintēzei, tādēļ ilgstoši paaugstināts hepcidīna līmenis var izraisīt funkcionālu dzelzs deficītu un ar to saistītu anēmiju. Aptaukošanās ir saistīta ar samazinātu dzelzs uzsūkšanos, jo taukaudi ražo hepcidīnu un izraisa iekaisumu, kas turpmāk stimulē hepcidīna ražošanu.
Vairumam ļaužu Eiropā (un arī Latvijā) uzturs satur pietiekamu daudzumu dzelzs, lai novērstu dzelzs deficītu, tomēr veģetārie un vegānie uzturi, kā arī pārtikas trūkums var samazināt dzelzs uzņemšanu zem līmeņa, kas nepieciešams dzelzs rezervju uzturēšanai, īpaši menstruāciju laikā vai grūtniecības laikā. Sievietēm ieteicamais uznemt 18 mg dzelzs dienā, no kuriem uzsūcas aptuveni 10 % (1,8 mg/dienā).
Grūtniecība palielina dzelzs nepieciešamību par 1000 līdz 1100 mg. Dzelzs deficīts var būt saistīts ar nelabvēlīgiem rezultātiem auglim, jaundzimušajam un mātei. Zviedrijā veiktā pētījumā pierādīts, ka mātēm, kam pirms 30. grūtniecības nedēļas tika diagnosticēta anēmija, dzima bērni, kam bija paaugstināts autisma spektra traucējumu sastopamības rādītājs un uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi. Virākos pētījumos, analizējot grūtnieču mirstību, pierādījies, ka mirušo sieviešu vidū bija ļoti augsta dzelzs deficīta incidence. Vidēji smagas anēmijas gadījumā grūtnieces ilgāk uzturas slimnīcā un viņām ir augstāks preeklampsijas, priekšguļošas placentas un ķeizargrieziena gadījumu skaits.
Vairumā gadījumu iepriekš minētajos pētījumos anēmijas cēlonis ne vienmēr tika identificēts, un saistība starp dzelzs deficīta anēmiju un nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem var neatspoguļot cēloņsakarību. Starptautiskā Ginekologu un dzemdību speciālistu federācija un Eiropas Hematologu asociācija iesaka skrīningu dzelzs deficīta noteikšanai visām grūtniecēm un reproduktīvā vecuma sievietēm. Dažādu iemeslu dēļ es šeit neaprakstīšu – ko un kā grūtniecēm laboratoriski vajadzētu noteikt attiecībā uz iespējamu dzelzs deficītu, bet Latvijas ginekoloģes tiešām rūpīgi seko grūtnieču laboratoriskiem rādītājiem.
Dzelzs deficīta pārbaude ar seruma feritīna un transferīna satura noteikšanu ir piemērota ikvienam, kam ir dzelzs deficīta simptomi. Eiropas Hematologu asociācija iesaka veikt skrīningu pacientiem, kuriem ir risks saslimt ar dzelzs deficītu, tostarp sportistiem, veģetāriešiem, regulāriem asins donoriem, menstruāciju periodā esošām sievietēm, ļaudīm, kas vecāki par 65 gadiem ar sirds mazspēju, hronisku nieru slimību vai uzsūkšanās traucējumiem, indivīdiem ar asins recēšanas traucējumiem, pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, pretiekaisuma vai antitrombocītu zāles, indivīdiem ar hroniskām vai parazitārām infekcijām, kā arī indivīdiem, kas mīt sociāli un ekonomiski nelabvēlīgos apstākļos.
Pacientiem, kuriem pēc sākotnējās izmeklēšanas nav skaidrs absolūtā dzelzs deficīta cēlonis, parasti jāveic ezofagogastroduodenoskopija un kolonoskopija, pat, ja nav simptomu.
Lai novērstu dzelzs deficītu, ir svarīgi uzņemt pietiekamu daudzumu dzelzs ar uzturu, bet gadījumos, ja ir anēmija un dzelzs deficīts, ir gandrīz neiepējami normu atjaunot tikai ar uzturu. Kā jau iepriekš minēju – pārtikas produkti ar vislielāko dzelzs saturu ir dzīvnieku gaļa, bagātināti graudaugi un pākšaugi, piemēram, lēcas, zirņi, pupas.
Viedoklis – palielināta dzelzs uzņemšana ar uzturu parasti ir nepietiekama, lai atjaunotu dzelzs rezerves pacientiem ar absolūtu dzelzs deficītu.
Perorālais dzelzs ir pirmās izvēles ārstēšanas līdzeklis vairumam pacientu ar absolūtu dzelzs deficītu. Perorālie dzelzs preparāti ir plaši pieejami, lēti un efektīvi absolūta dzelzs deficīta ārstēšanā vairumam pacientu, ja tos lieto atbilstoši norādījumiem; tos parasti lieto reizi divās dienās vai reizi dienā. Ārstēšana ar perorāliem dzelzs preparātiem jāturpina, līdz laboratorisko izmeklējumu līmenis atgriežas normālā diapazonā.
Daļai pacientu iesaka lietot perorālo dzelzs sulfātu kopā ar C vitamīnu. Dzelzs uzsūkšanās palielinās, ja dzelzs preparātus lieto kopā ar C vitamīnu vai gaļas olbaltumvielām. Šķiedrvielas uzturā, kalcijs, kafija un tēja samazina dzelzs uzsūkšanos no zarnām, tāpēc to lietošana būtu vēlama 1 stundu pirms vai pēc dzelzs preparātu lietošanas, tas uzlabotu dzelzs uzsūkšanos.
Nereti pacienti, kas lieto perorālos dzelzs preparātus, sūdzas par sliktu dūšu, aizcietējumiem, caureju, metāla garšu un/vai zaļgani melniem izkārnījumiem. Dzelzs uzņemšana ik pēc dienas ir tikpat efektīva un rada mazāk blakusparādību. Perorālo dzelzs preparātu nepanesamības gadījumā var samazināt devu un/vai lietošanas biežumu, aizstāt ar citu preparātu vai pāriet uz intravenozu dzelzs preparātu lietošanu.
Perorālais dzelzs var nebūt pietiekams arī dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanai pacientiem ar stiprām menstruācijām vai hronisku kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, vai pacientiem ar uzsūkšanās traucējumiem. Šādos gadījumos intravenoza dzelzs ir pirmās izvēles ārstēšana. Nav absolūtu kontrindikāciju intravenozai dzelzs lietošanai. Tomēr intravenozu dzelzi neiesaka lietot grūtniecības pirmajā trimestrī. Intravenoza dzelzs parasti neizraisa kuņģa-zarnu blaknes, toties mēdz rasties nelielas infūzijas reakcijas, kas izpaužas kā sejas apsārtums, spiediena sajūta krūtīs un saspringums mugurā.
Asins šūnu (eritrocītu masas) pārliešana jāveic tikai pacientiem, kuriem nepieciešama tūlītēja hemoglobīna līmeņa paaugstināšana, piemēram, pacientiem ar smagu anēmiju un dzīvībai bīstamu asiņošanu, sirds ishēmiju vai anēmijas izraisītu hemodinamisko nestabilitāti. Lai gan sarkano asins šūnu pārliešana ārstē anēmiju, tā nesniedz dzelzi eritropoēzei un nepietiekami atjauno dzelzs rezerves.
Secinājumi
Dzelzs deficīts ir izplatīta, bet ārstējama problēma. Galvenais ir uzmanīties no simptomiem, bet šādu simptomu gadījumā nekavējoties doties pie ārsta, lai noskaidrotu cēloni un saņemtu pareizu ārstēšanu; un – pievērst uzmanību sabalansētam uzturam.
Pašārstēšanās ar dzelzs preparātiem bez ārsta uzraudzības var būt bīstama, jo pārmērīgs dzelzs daudzums organismā arī var kaitēt veselībai. Tāpēc dzelzs deficīta diagnostiku un ārstēšanu vienmēr jāveic ārsta uzraudzībā. Nekādā gadījumā nelietojiet uzturbagātinātājiem līdzīgas tabletes vai kapsulas, ko Jums it kā iesaka pazīstami ārsti sociālajos tīklos vai innterneta reklāmās! Šo rindu autors nekad nevienam neiesaka uzturbagatinatājus, izņemot D vitamīnu atbilstošās devās. Mīļie lasītāji – neticiet zālēm līdzīgu iztrādājumu reklāmām internetā!
Tātad – 12–14% Latvijas iedzīvotāju, kam, atbilstoši statistikai, ir dzelzs deficīts, būtu čakli jāapmeklē ģimenes ārsts un laboratorija.
Atsevišķi politiski vai ierēdnieciski mēģinājumi naudas taupīšanas nolūkos samazināt laboratoriskos dzelzs noteikšanas apjomus, būtu uzskatāmi par nezināšanu un nesapratni. Pacientiem ar minimālam dzelzs deficīta pazīmēm, laboratoriskie izmeklējumi jāveic gana bieži.
Dzelzs līmeņa atjaunošana biežāk ir saistīta ar tabletētas dzelzs uzņemšanu, kur ļoti svarīga ir līdzestība – jālieto zāles tik daudz, tik bieži un tādās devās, kā ārsts nozīmējis. Un tomēr – pamatu pamats ir veselīgs un daudzpusīgs uzturs.
Ja man jautā – kas Latvijā visvairāk zina un vislabāk lasa lekcijas par anēmijām un dzelzs deficītu, es teikšu – profesore Sandra Lejniece. Viņa arī publicējusi ļoti interesantus rakstus Latvijas medicīnas profesionālajos žurnālos.
