Modernā reimatoloģija – izaicinājumi un iespējas, reimatiskais artrīts un intersticiālā plaušu slimība
0
Šis raksts ir ieteikums visiem interesentiem skatīties sarunu raidījumā “Dr.Apinis” pirmdien, 23. martā plkst. 13.00. Tā būs ļoti nopietna saruna par reimatiskajām un muskuļu – skeleta sistēmas slimībām. Piedalīsies trīs reimatoloģes – profesore Anda Kadiša, kas man ir autoritāte, kam es mēdzu zvanīt un jautāt par diferenciāldiagnostiskām problēmām un ārstniecības izvēlēm, kā arī divas jaunas talantīgas reimatoloģes Natālija Vellere un Kristīne Talačko no VCA un Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas. Šis raksts ir tapis bez viņu līdzdalības – drīzāk jau, man pašam satraukti gatavojoties šai sarunai, jo daudz kas no reimatoloģijas ir piemirsies, bet sī nozare ir neticami strauji attīstījusies.
Reimatiskās un muskuļu-skeleta sistēmas slimības ir daudzveidīgas deģeneratīvas, iekaisuma un autoimūnas kaites, kas skar miljoniem cilvēku visā pasaulē. Šie ļaudis, kas ar šīm kaitēm sirgst, visbiežāk sūdzas par stiprām hroniskām sāpēm, locītavu bojājumiem, bet mani kā veselības organizatoru satrauc tas, ka tās izraisa invaliditāti un saīsina gan veselīgi nodzīvotus gadus, gan mūžu kā tādu. Sabiedrība noveco, Latvijā jo īpaši, un mēs varam droši prognozēt ka reimatisko un muskuļu-skeleta sistēmas slimību izplatība pieaugs, ekonomiskā, sociālā un veselības aprūpes resursu sloga apjoms pieaugs, radot lielākas prasības pret veselības aprūpes budžetu. Būs vairāk darba reimatologiem.
Man šķiet, ka tieši attiecībā pret reimatiskajām un muskuļu-skeleta sistēmas slimībām īpaši zema un ierobežota ir politiķu, ierēdņu, mēdiju un sabiedrības veselības speciālistu izpratne, un šīs slimības netiek skatītas kā sabiedrības veselības prioritāte. Protams, viena raksta vai viena raidījuma iespējas nedod pārlieku plašas iespējas pievērst uzmanību piekļuvei reimatoloģijas pakalpojumiem, diagnostikai un terapijai, reimatoloģijas izglītībai un apmācībai, kā arī klīniskajiem pētījumiem, pētnieku iniciatīvas pētījumiem un epidemioloģiskajiem pētījumiem. Pie kam visi mani paziņas un draugi žurnalistikā pārmet man pārlieku garu rakstīšanu. Bet tomēr mēģināšu kaut ko jaunu pastāstīt par tēmu, kas man šķiet interesantākā reimatoloģijā – reimatoīdā artrīta izraisīta intersticiāla plaušu slimība.
Man dažkārt šķiet, ka pneimonologs arī ir reimatologs. Intersticiālā plaušu slimība ir smagākā reimatoīdā artrīta ārpuslocītavu izpausme, un biežākais reimatoīdā artrīta pacientu nāves cēlonis. Pacientu ārstēšanas mērķis būtu kontrolēt pamatslimības aktivitāti locītavās, lai novērstu intersticiālās plaušu slimības attīstību vai samazinātu plaušu bojājumu progresēšanu, īpaši jau fibrozo izmaiņu veidošanos. Un tad sākas jezga, ko ārsts bez klīniskās pieredzes lāga nevar aprakstīt. Slimības gaitu ietekmējošos pretiekaisuma līdzekļus ikdienā plaši izmanto locītavu bojājumu ārstēšanai, bet neesmu atradis pierādījumus, ka šie pretiekaisuma līdzekļi būtu efektīvi intersticiālās plaušu slimības gadījumā. Vēl vairāk – literatūrā atrodami plaši apraksti par pretiekaisuma līdzekļu izraisītu toksicitāti plaušu slimību gadījumā.
Imūnsupresanti, kurus parasti lieto autoimūno reimatisko slimību izraisītas intersticiālās plaušu slimības ārstēšanai, vismaz literatūrā atrodamos pētījumos ir atzīti par mazefektīviem attiecībā uz reimatiskā artrīta iekaisīgajām locītavu izpausmēm. Šis mans piemērs liek domāt, ka mūsdienu reimatoloģija nozīmē multidisciplināru domāšanu; un labāko ārstēšanas stratēģiju konkrētam pacientam sniegtu reimatologa, pulmonologa, patologa un torakālā radiologa diskusija. Ārstēšanas stratēģijas bieži vien ir individualizētas un balstās uz ierobežotu pierādījumu bāzi, ekspertu viedokli un klīnisko spriedumu. Ideālā gadījumā ārstēšanai būtu jācenšas kontrolēt pamatslimības aktivitāti locītavās un samazināt plaušu bojājumu progresēšanu, jo īpaši fibrozās izmaiņu pieaugumu.
Reimatoīdais artrīts ir hroniska iekaisuma slimība, kas skar aptuveni 0,4 % pieaugušo iedzīvotāju visā pasaulē. Slimību raksturo iekaisums locītavās un daudzas dažādas ārpuslocītavu izpausmes, kas klīniski novērojamas ceturtai daļai reimatoīdā artrīta pacientu. Reimatoidā artrīta gadījumā plaušu bojājumi ir biežākā ārpuslocītavu izpausme, kas mēdz ietvert pleiras iekaisumu, plaušu intersticiālu fibrozi, nodulāru plaušu slimību un obliterējošu bronhiolītu. Nopietnākā ārpuslocītavu izpausme ir intersticiālā plaušu slimība, kas kapā aizved 10–20 reimatoīdā artrīta slimnieku. Intersticiālā plaušu slimība izraisa rētaudu veidošanos plaušās, kas traucē skābekļa apmaiņu un rada elpošanas grūtības (līdz nosmakšanai).
Par nespecifisko intersticiālo pneimoniju jau salīdzinoši nesen esmu rakstījis, un bieži vien arī tai varētu meklēt reimatoīdu izcelsmi. Patiesībā reimatisko slimību izraisītas intersticiālās plaušu slimības patogēnēze nav skaidri zināma; bet pārliecinošs izklausās pieņēmums, ka tajā ir iesaistīta ģenētisko, imūno un vides faktoru kombinācija. Atšķirībā no idiopātiskās plaušu fibrozes, reimatiskā artrīta izraisītas intersticiālās plaušu slimības kontekstā liela loma ir sistēmiska iekaisuma un autoimunitātes kontekstam, norādot uz imūnsistēmas iespējamo lomu plaušu fibrozes attīstībā.
Pašreizējais fibrozojošās intersticiālās plaušu slimības modelis ģenētiski predisponētiem indivīdiem tiek aprakstīts kā atkārtots alveolāro un elpceļu epitēlija bojājums, kas izraisa profibrozojošo ceļu hronisku aktivāciju, miofibroblastu veidošanos, cilmes šūnu izsīkšanu un šūnu novecošanos.
Slimību izraisa un pastiprina ārējie vides faktori, visvairāk jau smēķēšana, kā arī ģenētiskie un epiģenētiskie faktori, kas izraisa neo-antigēnu ražošanu, šūnu novecošanos un profibrozo mediatoru konstitutīvu ražošanu. Hroniski aktivizēti fibroblasti ražo ekstracelulārās matricas proteīnus, izraisot kolagēna nogulsnēšanos un fibrozes attīstību plaušās, līdz attīstās neatgriezeniska fibrozo plaušu slimība.
Glikokortikoīdu terapija daudzos gadījumos joprojām ir ārstēšanas stratēģijas stūrakmens; tā daudzos gadījumos, arī smagas plaušu slimības gadījumā, sniedz simptomātisku efektu, taču tās loma intersticiālas plaušu slimības ilgtermiņa ārstēšanā joprojām ir diskutabla. Starptautiskās un nacionālās vadlīnijas iesaka ierobežot glikokortikoīdu lietošanu līdz vismazākajai devai un iespējami īsākajam laikam. Es te nerunāju par akūtiem slimības gadījumiem, kad tiek lietotas lielas intravenozas glikokortikoīdu devas.
Metotreksāts joprojām ir pirmās līnijas ārstēšanas līdzeklis reimatoīdā artrīta gadījumā un pamata zāles daudzās kombinētajās terapijās. Tiesa, pieejamajās vadlīnijās ir pretrunīgi ieteikumi.
Tumora nekrozes faktora alfa inhibitori bija pirmā bioloģisko preparātu klase, kas tika apstiprināta reimatoīdā artrīta ārstēšanai, un tie parasti ir pirmais bioloģiskais medikaments metotreksāta neefektivitātes gadījumā, pie kam – daudzos gadījumos kombinācijā ar to pašu metotreksātu. Es neesmu atradis nevienu pētījumu, kas būtu pierādījis šo zāļu efektivitāti plaušu bojājumu ārstēšanā pacientiem ar reimatoīdā artrīta izraisītu intersticiālu plaušu slimību.
Abataceptu un rituximabu pašlaik uzskata par visdrošākajām reimatoīdā artrīta izraisītas intersticiālas plaušu slimības ārstēšanas iespējām.
Rituximabs ir himēras monoklonālas antivielas, kas vērsta pret B šūnu virsmas antigēnu CD20, un tas ir indicēts reimatoīdā artrīta ārstēšanai kombinācijā ar metotreksātu.
Janus kināzes ir intracelulāro tirozīnu kināžu grupa, kas iesaistīta daudzu membrānu receptoru inducētu signālu pārvadē. Pieejamie dati par Janus kināzes inhibitoru lietošanu reimatoīdā artrīta izraisītas intersticiālās plaušu slimības gadījumā ir ierobežoti, bet daudzsološi.
Interleikīna-6 līmenis ir paaugstināts plaušu paraugos pacientiem ar reimatoīdā artrīta izraisītu intersticiālu plaušu slimību; IL-6 inhibitori varētu būt noderīgi fibrozes sākotnējo stadiju iekaisuma mazināšanā.
Imūnsupresīvie medikamenti ir ieteikti kā pirmās līnijas ārstēšana pacientiem ar labi kontrolētu artrītu vai kombinācijās ar bioloģiskajiem preparātiem.
Antifibrotiķi, tādi kā nintedanibs plaušu fibrozes attīstības mazināšanā ir gana efektīvs. Pirfenidons, otrs pašlaik pieejamā pretfibrozes medikaments palēnina fibrozes palielināšanos, taču pašlaik tas Eiropā nav pieejams.
Ne nintedanibam, ne pirfenidonam nav imūnmodulējošas iedarbības; tādēļ pacientiem ar reimatoīdā artrīta izraisītas intersticiālās plaušu slimības bieži ir nepieciešama kombinēta terapija.
Visbiežāk novērotās blakusparādības ir saistītas ar gremošanas trakta darbību, un to pacientu īpatsvars, kuri pārtrauc zāļu lietošanu pirmajā gadā, lielākā daļa lietošanas pārtraukšanas gadījumu notiek terapijas pirmajos 6 mēnešos šo blakņu dēļ.
Es dažādu iemeslu dēļ šoreiz nepieskaršos Latvijas kompensējamo medikamentu sarakstam un nepieciešamībai paplašināt antifibrotiķu indikācijas pacientiem ar dažādām intersticiālām plaušu slimībām.
Nesen jauns antifibrozes līdzeklis nerandomilasts tika pētīts divos 3. fāzes dubultaklā pētījumā un randomizētos pētījumos. Atšķirībā no nintedaniba un pirfenidona, nerandomilasts ievērojami pagarina dzīvildzi.
Daudzi reimatoīdā artrīta izraisītas intersticiālās plaušu slimības ārstēšanas aspekti joprojām tiek pētīti. Slimības dabiskā gaita joprojām ir lielā mērā nezināma, jo trūkst uzticamu biomarķieru un vienotu indikāciju intersiciālas plaušu slimības skrīningam. Tikai pacienti ar progresējošu un bieži vien smagu plaušu slimību var gūt labumu no antifibrozes ārstēšanas, savukārt nav veikti pētījumi, kas apstiprinātu iespējamās priekšrocības, ko sniegtu agrīna terapija. Progresējošas intersticiālās plaušu slimības agrīna identificēšana, izmantojot biomarkerus, radiomiku vai programmatūru, kas balstās uz mašīnmācīšanos, varētu uzlabot ārstēšanas stratēģiju, liekot domāt par stingrāku novērošanu un agresīvāku ārstēšanu.
Papildus jaunajiem antifibrozes līdzekļiem pašlaik tiek pētītas arī citas terapeitiskās stratēģijas. Starp tām ir himēro antigēnu receptoru šūnu terapija, tā ir veikusi izrāvienu hematoloģisko vēžu ārstēšanā. Notiek daudzi pētījumi, lai novērtētu CAR-T šūnu terapijas lietderību reimatoīdā artrīta, sistēmiskās sklerozes un idiopātiskas iekaisuma miopātijas ārstēšanā.
Reimatoīdā artrīta izraisītas intersticiālas plaušu slimības ārstēšana joprojām lielā mērā balstās uz ekspertu viedokli, savukārt uz pierādījumiem balstītas stratēģijas ir reti sastopamas vai to vispār nav (es pieļauju, ka šis mans apgalvojums ir pārspīlējums). Terapeitiskā pieeja ir daudzdisciplināras diskusijas rezultāts, kurā iesaistīti reimatologi un pneimonologi un kurā jāņem vērā gan locītavu slimības aktivitāte, gan plaušu slimības pazīmes.
Nobeigumā atkārtošu būtisko. Reimatoīdais artrīts ir hroniska autoimūna iekaisuma slimība, kas galvenokārt ietekmē locītavas, bet var skart arī citas orgānu sistēmas, visbiežāk – plaušas. Intersticiāla plaušu slimība ir viena no nopietnākajām reimatoīdā artrīta ārpuslocītavu manifestācijām, kas var būtiski ietekmēt pacienta dzīves kvalitāti un prognozi, šajā gadījumā plaušu audos veidojas rētaudi, kas traucē plaušu normālu darbību un skābekļa uzņemšanu, izraisot elpas trūkumu, smakšanu un beigās – nosmakšanu kā nāves iemeslu.
Modernalā radioloģijā uzsvars tiek likts uz agrīnu intersticiālas plaušu slimības atklāšanu reimatoīdā artīta pacientiem, pat pirms simptomu parādīšanās. Diagnostikas pamatā ir plaušu funkciju testi un augstas izšķirtspējas datortomogrāfija riska grupām.
Mūsdienās tiek meklētas (un atrastas) jaunas zāles, kas spēj efektīvi kontrolēt gan reimatiskā artrīta locītavu iekaisumu, gan plaušu fibrozes progresēšanu. Bioloģiskie medikamenti, kas jau tiek izmantoti reimatoīdā artrīta ārstēšanā, ir svarīgi arī ārpuslocītavu bojājumu, tostarp intersticiālas plaušu slimības vadīšanā. Ļoti plaši tiek pētītas antifibrotiskās zāles, kas sākotnēji tika izstrādātas idiopātiskās plaušu fibrozes ārstēšanai.
Papildus medikamentozai ārstēšanai liela nozīme ir simptomu mazināšanai un dzīves kvalitātes uzlabošanai. Tas ietver skābekļa terapiju, plaušu rehabilitāciju un uztura atbalstu.
Pacientiem ir jāpārtrauc smēķēšanu, kas ir būtisks riska faktors plaušu slimību attīstībai.
Ko tad saprast pacientiem, kas pirmdien, 23. martā plkst.13.00 ieslēgs televizoru un skatīsies raidījumu Dr.Apinis par reimatoloģiju? Pacientiem ar reimatoīdo artrītu būtu jāapzinās risku saslimt ar intesticiālo plaušu slimību un jebkādu elpošanas simptomu gadījumā (piemēram, elpas trūkums, klepus) vajadzētu nekavējoties konsultējieties ar savu reimatologu un pneimonologu. Vajadzētu mīlēt savu reimatologu un stingri ievērot reimatologa noteikto reimatoīdā artrīta ārstēšanas plānu, jo adekvāta pamatslimības kontrole var palīdzēt novērst vai palēnināt intersticiālas plaušu slimības progresēšanu. Un būtiski – nesmēķēt, veikt regulāras fiziskas aktivitātes (pastaigas, vingrošanu vai lēnu skrējienu mežā) un ievērot pretiekaisuma diētu.
