Pēteris Apinis: ASV militārās medicīnas pārmaiņas kā Ukrainas kara pieredzes apkopojums, nepieciešamība pēc militāras un privātas medicīnas partnerības 0
Latvijas laikrakstos, portālos un sociālajos tīklos pieņemts publicēt un analizēt informāciju, ka ASV Donalda Trampa vadībā nepietiekami rūpējas par kopējo NATO drošību. Es nevaru izteikties par raķetēm un lādiņiem, zemūdenēm un lidmašīnām, bet grūti nepamanīt ASV medicīnas un veselības aprūpes sistēmas pārmaiņas gatavojoties iespējamai karadarbībai. Lielākajos ASV medicīnas žurnālos arvien vairāk parādās militārajai medicīnai un civilās aizsardzības stiprināšanai veltīti pētījumi un viedokļraksti.
ASV ir izstrādāti plaši un aktīvi plāni medicīniskai palīdzībai citām NATO valstīm militāra konflikta gadījumā. Šī gatavība ir daļa no ASV saistībām, kas izriet no NATO Kolektīvās aizsardzības (5. panta) principa. Plānošana koncentrējas uz medicīnisko savietojamību un loģistiku, lai nodrošinātu ātru un efektīvu reaģēšanu uz masveida ievainotajiem Eiropas kaujas laukā. Tiek izstrādāti un pārbaudīti kopīgi protokoli traumatisku ievainojumu ārstēšanai, lai nodrošinātu, ka karavīrs no jebkuras NATO valsts saņem vienlīdz augstas kvalitātes aprūpi neatkarīgi no tā, kuras valsts mediķis viņu ārstē. ASV aktīvi piedalās NATO militārajās medicīnas mācībās, piemēram, “Vigorous Warrior”, lai praktizētu pacientu evakuāciju, ārstēšanu un loģistiku starp dažādu valstu medicīnas vienībām.
ASV Bruņotajiem spēkiem ir unikālas aeromedicīniskās evakuācijas spējas, kas ļauj sākotnēji stabilizētos pacientus transportēt uz dziļāku aizmuguri – cik noprotams – uz Vācijā, Zviedrijā, Apvienotajā karalistē vai citur Eiropā izvietotajām ASV militārajām slimnīcām, vai pat uz ASV kontinentālo daļu. Tiek stiprinātas piegādes ķēdes un veidoti stratēģiski farmācijas un medicīnas preču krājumi Eiropā, lai ātri apgādātu sabiedrotos ar nepieciešamajiem medikamentiem, asins preparātiem un aprīkojumu, kas būtu vitāli svarīgi.
Ukrainas kara pieredze ir ietekmējusi ASV militārās medicīnas attīstību
ASV veselības aizsardzības sistēma, īpaši militārā medicīna, aktīvi mācās no Ukrainas kara pieredzes un veic pasākumus, lai uzlabotu gatavību iespējamam karam. Cik var saprast no medicīnas zinātnisko žurnālu publikācijām (kas ne vienmēr nozīmē militāras medicīnas analīzi) galvenā mācība ir nepieciešamība sagatavoties liela mēroga kaujas operācijām (Large Scale Combat Operations) pret līdzvērtīgu pretinieku, kurā medicīniskā evakuācija un loģistika ir apgrūtināta vai pārtraukta.
ASV armijas medicīnas komanda identificējusi vairākus punktus, kuros nepieciešami būtiski uzlabojumi. Ukrainas kara pieredze paģēr likt uzsvaru uz ilgstošu aprūpi (Prolonged Care). Nepieciešams apmācīt mediķus sniegt cietušajiem aprūpi daudzas stundas vai pat dienas, jo sarežģītu evakuācijas apstākļu dēļ viņus nevar ātri nogādāt stacionārā. Tas prasa papildu apmācību un resursus.
Otrs nozīmīgs virziens, ko ASV armijas medicīnas komanda ir norādījusi un meklē risinājumus, ir medicīnas struktūru aizsardzība. Ukrainas pieredze rāda, ka (lielākie) medicīnas objekti tiek sistemātiski iznīcināti vai pret tiem tiek virzīti mērķtiecīgi uzbrukumi. Gatavošanās karam ietver decentralizētu un īpaši aizsargātu un nostiprinātu medicīnas punktu un slimnīcu izveidi, bieži izmantojot pazemes vai pārvietojamas struktūras, kā arī – kā redzēsim raksta turpinājumā – risku diversifikāciju, pacientu uzņemšanu uzticot privātiem partneriem mazākās specializētās privātās klīnikās.
Trešā atziņa, ko ASV medicīnas žurnāli uzrāda kā modernās kara medicīnas aspektu ir sarežģītu ievainojumu ārstēšana. Tiek uzsvērta nepieciešamība uzlabot prasmes amputāciju, smagu apdegumu un traumatisku smadzeņu ievainojumu ārstēšanā, kas ir raksturīgi mūsdienu karam – smagās artilērijas lādiņiem un sprādzieniem.
Ukrainā diezgan plaši tiek izmantotas dažādas asins pārliešanas manipulācijas. ASV uzsvaru šobrīd liek uz tādu procedūru attīstīšanu kā “staigājošās asins bankas“ (walking blood bank), kas ļauj frontes līnijas tuvumā veikt asins pārliešanu no donoriem.
Modernā kara medicīna nozīmē evakuācijas modernizāciju. Milzu līdzekļus ASV administrācija iegulda, lai pētītu robotikas, bezpilota un autonomo sauszemes un gaisa sistēmu izmantošanu ievainoto evakuācijai, lai mazinātu cilvēku zaudējumus.
Loģistikas problēmas, kas atklājās Ukrainā, liek ASV un NATO pāriet uz decentralizētu medicīnas apgādes modeli, kas ir noturīgāks pret tiešiem uzbrukumiem. Tātad – arī apgādē ar medikamentiem, instrumentiem, aparatūru, ASV liek uzsvaru uz privātās (atkārtošu – izstrādātie ieteikumi attiecas uz visām ASV sabiedrotajām valstīm NATO) – publiskās telpas sadarbību, kur apgāde tiek uzticēta salīdzinoši nelielām zāļu vairumtirdzniecības un pat aptieku sistēmām.
Un tomēr galvenais, ko var noprast no jaunākajiem rakstiem, norāda uz nepieciešamību veidot ciešāku civilās un militārās medicīnas sasaiti. NATO aicina stiprināt civilās un militārās veselības aprūpes sistēmu integrāciju. Tas nozīmē, ka ASV atbalsta plānos tiek ņemta vērā iespēja izmantot sabiedroto valstu civilās slimnīcas un resursus militāro cietušo ārstēšanai, kas prasa iepriekšēju plānošanu, regulatīvo saskaņošanu un apmācību.
ASV Aizsardzības departaments sadarbojas ar civilajām iestādēm, lai sagatavotos liela mēroga nelaimes gadījumiem un masveida upuru skaitam, kas būtu jāārstē gan militārajās, gan civilajās slimnīcās. Tiek ierosināts civilajā sektorā ieviest un apmācīt medicīnas personālu atbilstoši kaujas lauka klīniskās prakses vadlīnijām, kas ir pierādījušas savu efektivitāti kara apstākļos. Liela mēroga konflikta gadījumā būtu nepieciešama ātra civilās veselības aprūpes mobilizācija un sadarbība ar militāro sistēmu, kas tiktu iekļauta valsts katastrofu medicīnas sistēmas plānos.
Kopumā, ASV atbalsts NATO medicīnas jomā ir nepārtraukts, daudzdimensionāls un balstās uz savietojamības un kolektīvās atbildības principiem.
Par ASV militārās medicīnas gatavību iespējamam Ķīnas un Taivānas militāram konfliktam
Sākot ar 2020. gadu, ASV militārie vadītāji ir prognozējuši, ka Ķīnas Tautas Republika 2027. gadā būs gatava iebrukt Taivānā. Prognozes par ASV karavīru skaitu, kas šajā konfliktā tiks ievainoti, svārstās no 9500 līdz 100 000 karavīriem pirmajos 100 dienās, kas nozīmē – daudz vairāk nekā upuru vairāk nekā militārajos konfliktos Irākā un Afganistānā.
Neesmu starptautiskās politikas un militāro zinātņu ekesperts, tādēļ manas prognozes par šāda militāra konflikta iespējamību nav vērtējamas kā augstas ticamības prognozes, toties informācija balstās uz augstākās ticamības medicīnas zinātnes atziņām. ASV Aizsardzības departaments un militārā medicīnas sistēma ir izstrādājusi plānus un scenārijus visiem iespējamiem augsta riska konfliktiem, un Ķīnas iebrukums Taivānā ir atzīts par galveno draudu un “soļa scenāriju” (pacing scenario) ASV aizsardzības plānošanā, tostarp ar uzsvaru uz masveida ievainotajiem. Šī plānošana ir institucionāls process, kas turpinās neatkarīgi no tā, kura administrācija ir pie varas. Tomēr Donalda Trampa administrācijas politiskā nostāja piešķir šim jautājumam unikālu dimensiju (neprognozējamu – Trampa administrācijas politiskā retorika rada neskaidrību par ASV tiešo iesaisti).
Plānošana Taivānas konflikta gadījumam paredz, ka ASV karavīri, visticamāk, saskarsies ar lielāku ievainoto skaitu un sarežģītāku medicīnisko loģistiku nekā nesenajos konfliktos Tuvajos Austrumos. Scenāriji balstās uz pieņēmumu, ka karš pret līdzvērtīgu pretinieku (Ķīnu) nozīmēs plašu smagās artilērijas un raķešu uguns izmantošanu, kas radīs lielu skaitu smagu traumu un apdegumu. Ģeogrāfiskais attālums un iespējamā Ķīnas spēja bloķēt gaisa telpu un jūras ceļus nozīmē, ka ievainotos nevarēs ātri evakuēt. Militārā medicīna intensīvi strādā pie koncepcijas, ka mediķiem būs jānodrošina kritiskā aprūpe tieši kaujas laukā daudzas stundas. Plāni ietver ātru, pārvietojamu un aizsargātu medicīnas punktu izvietošanu, kas ir mazāk atkarīgi no lielām, stacionārām slimnīcām.
Un tomēr – attiecībā par iespējamo konfliktu starp Ķīnu un ASV Taivānas dēļ, ir daži politiski uzsvari, kas padara šo konfliktu par stratēģiski neviennozīmīgu. Tramps ir publiski izrādījis skepticismu par beznosacījumu Taivānas aizsardzību, liekot uzsvaru uz to, ka Taivānai pašai ir jāmaksā vairāk par savu aizsardzību. Šī darījuma pieeja rada stratēģisku neprognozējamību. Trampa administrācijas politika dod priekšroku tam, lai Taivāna un tās reģionālie sabiedrotie (Japāna un Austrālija) uzņemtos lielāku atbildību savas aizsardzības stiprināšanā. Tomēr, jāatceras arī Trampa pirmās administrācijas aktivitātes, tad Tramps atbalstīja Taivānas asimetriskās aizsardzības stratēģijas attīstīšanu (piemēram, mazāku, mobilu ieroču sistēmu iegādi), lai pati Taivāna spētu radīt sāpes potenciālajam iebrucējam, kas teorētiski varētu samazināt nepieciešamību pēc tiešas ASV militāras iejaukšanās.
Tātad, tehniskā, bet īpaši – medicīniskā plānošana iespējamam karam un lielam ievainoto skaitam notiek nepārtraukti, taču politiskais lēmums par to, vai un cik lielā mērā ASV iesaistīsies šādā konfliktā, Trampa administrācijas vadībā paliek neparedzams faktors.
ASV militārās medicīnas attīstības aktivitātes ar skatu uz iespējamu plašāku militāru konfliktu Eiropā
Krievijas draudi paplašināt karu Eiropā varētu izraisīt tādu upuru skaitu, kāds nav redzēts kopš Otrā pasaules kara. ASV Aizsardzības departamenta plāni paredz ievainoto ātro transportēšanu uz ASV, lai sniegtu galīgo aprūpi, taču militārās ārstniecības iestādes un Veterānu lietu departamenta slimnīcas kopā veido mazāk nekā 4 % no visām slimnīcu gultām ASV. Tā rezultātā liela daļa militāro pacientu aprūpes sloga paredzētas civilai veselības aprūpes sistēmai, kas pašreizējā stāvoklī jau ir pārslogota un nav gatava rīkoties ar masveida militāro upuru pieplūdumu.
Bez koordinēta plāna tūkstošiem kaujas upuru (tas vienlīdz attiecas uz iespējamu konfliktu ar Ķīnu vai Krieviju) ierašanās ASV būtu labākajā gadījumā haotiska. Tiktu atcelti plānotās operācijas, aizkavētos civilo pacientu diagnostika un ārstēšana, un tas visvairāk atgādinātu Covid–19 pandēmijas izraisīto haosu. Covid–19 laikā ne tikai Latvijā, bet arī ASV slimnīcu operāciju zāles stāvēja neizmantotas, tika atlikta diagnostiskā izmeklēšana un hronisko slimību ārstēšana, ievērojami aizkavējās vēža ārstēšana, transplantācijas operācijas, ortopēdisko operāciju veikšana un dažādas manipulācijas.
Ja uz ASV sāktu plūst simtiem tūkstošu ievainoto militārpersonu un civiliedzīvotāju, civilās medicīnas iestādes, kas jau tāpat ir pārslogotas personāla trūkuma un izdegšanas dēļ, saskartos ar pārāk lielām jaunām prasībām. ASV daudzas slimnīcas joprojām nav atguvušās no pandēmijas radītā finansiālā spriedzes, un pēkšņš neplānotas aprūpes pieaugums kara laikā apdraudētu to darbības stabilitāti.
Nu ko tad domā lielo ASV medicīnisko žurnālu vadošie autori? Veselības aprūpes kopienai ir jārīkojas jau tagad, lai sagatavotu civilo veselības aprūpes sistēmu gaidāmajam karam. Kopš 1999. gada ASV bruņotie spēki ļoti daudz investē militāri – privātajā civilajā partnerībā. Diemžēl šodienas partnerība lielākoties ir nekonsekventa ad hoc vienošanos kombinācija, kas tiek finansēta atšķirīgi un ir vāji integrēta valsts reaģēšanas sistēmā.
Tiesa, cik var noprast no amerikāņu publikācijām ir arī izcili piemēri, kur privātas klīnikas pārorientējušās un pilnveidojušās, pamatojoties uz bruņoto spēku struktūras vajadzībām, traumu infrastruktūru, akadēmisko dziļumu un ciešu sadarbību ar Valsts katastrofu medicīnas sistēmu. Šai pārstrukturēšanai būtiska nozīme būtu arī kā mācību veselības aprūpes sistēmai, kas integrētu Ukrainas un NATO dalībvalstu pieredzi, kuras, pateicoties notiekošajam Krievijas un Ukrainas karam, ir revolucionizējušas medicīnisko aprūpi kaujas laukā.
Cik var saprast no žurnāla JAMA publikācijām, ASV pastāv zināma spriedze starp militāro veselības aprūpes pakalpojumu centralizāciju Aizsardzības veselības aģentūras pakļautībā un autonomiju starp armiju, floti un gaisa spēkiem. Lai uzlabotu sadarbību būtu jāceļ vērtība uzņemošajām iestādēm, piedāvājot paplašinātas apmācību programmas, piekļuvi militāro pētījumu finansējumam un darbības uzlabojumus ārkārtas situācijās, nodrošinot atbildību, nepārtrauktību un klīnisku ietekmi.
Katrs jau strādājošais un nākotnē attīstāmais privātās civilās un militārās medicīnas partnerības centrs paredzēts, lai ASV atbalstītu visaptverošu misiju kopumu. Pirmkārt, tas uzturētu militāro klīnicistu gatavību, iekļaujot dienesta locekļus augstas intensitātes civilās traumas vidē, kas atbilst Amerikas Ķirurgu koledžas kritērijiem. Šāda vide ietver traumas centrus, apdegumu centrus un reģionālos intensīvās terapijas centrus. Amerikāņi uzsver, ka šādi centri ļauj sagatavot militārai medicīnai studentus un rezidentus, izmantojot simulācijas, tālmācību un integrētas rotācijas. Visbūtiskāk, šie centri papildinātu esošās militārās slimnīcas, kalpojot kā primārās uzņemšanas iestādes paredzamajam pacientu pieplūdumam.
Šo privātās civilās un militārās medicīnas partnerības centru izveide no ASV viedokļa ir nozīmīga arī citām NATO dalībvalstīm (arī Latvijai). Šī loma prasa formālu apņemšanos no dalībvalstu iestādēm pieņemt pacientus un dalīties ar datiem par spējām un kapacitāti. Šādas apņemšanās varētu atbalstīt ar tādiem finansiāliem stimuliem kā valsts, federālās vai par ES dotācijas, kas paredzētas nepieciešamās infrastruktūras un personāla atbalstam. Turklāt šīs partnerības vietnes darbotos arī ar militārās medicīnas pētījumiem, kas tiktu veikti sadarbībā ar ASV militārajiem pētniekiem.
Lai izveidotu efektīvus privātās civilās un militārās medicīnas partnerības centrus, ir būtiski pārvarēt civilo un militāro plaisu, veidojot tiešu dialogu starp privātā sektora vadītājiem un militārajiem mediķiem. Divi būtiski stimuli ir nepieciešami, lai veicinātu civilās veselības aprūpes sistēmas līdzdalību šodienas saspringtā veselības aprūpes vidē: atbilstošs finansiāls atbalsts un uzlabota aprūpe sabiedrībai. Uzlabotas partnerības ne tikai stiprinās militāro gatavību, bet arī ļaus mūsu pacientiem izmantot kara laika inovācijas traumu aprūpes, intensīvās terapijas, infekciju kontroles, garīgās veselības un citās specialitātēs.
Komunikācija ar sabiedrību
Visbūtiskāk ir tas, ka caurspīdīga un konsekventa komunikācija ar sabiedrību ir vitāli svarīga, lai pieņemtu grūtus lēmumus un precīzi izmantotu ierobežotus resursus, ko prasa aprūpe kara laikā. Pašreizējais uzticības trūkums sabiedrības veselībai rada izaicinājumus, lai iesaistītu sabiedrību šīs iniciatīvas atbalstam. Pirmā un Otrā pasaules kara pieredze var kalpot par ceļvedi, kad ASV, Apvienotā karaliste un citas valstis saistīja savus upurus ar valsts izdzīvošanu un mobilizēja sabiedrību, izmantojot uzticamas kopienas balsis. Slimnīcām un veselības aprūpes sistēmām ir jāizveido skaidra komunikācija par to, kā tiek pieņemti lēmumi par pacientu šķirošanu un prioritāšu noteikšanu, lai nodrošinātu vislielāko labumu vislielākajam skaitam cilvēku. Veselības aprūpes darbiniekiem, kuri strādās pirmajā līnijā, būs nepieciešama gan gudra un izlēmīga vadība, gan morāls atbalsts, jo viņi saskarsies ar ētiski sarežģītām situācijām, tostarp ierobežotiem resursiem, īpaši jau intensīvās terapijas gultu trūkumu, kā arī asins produktu, operāciju laika un rehabilitācijas sadali. Sabiedrības informēšanas kampaņām ir jāgatavo sabiedrību tam, ka kara laika medicīniskā aprūpe neatspoguļo miera laika standartus, uzsverot kolektīvo atbildību par resursu taupīšanu. Šī divkāršā pieeja iekšējai un ārējai komunikācijai veicina uzticēšanos, mazina dezinformāciju un saskaņa gaidas bezprecedenta spriedzes periodā.
Secinājumi, kas būtu noderīgi Latvijai
ASV medicīnas žurnāli uzsver, ka nākamais karš negaidīs, kamēr mēs būsim sagatavojušies. Bez proaktīvām investīcijām atbilstoša izmēra un labi integrētos privātās civilās un militārās medicīnas partnerības centros mēs būsim spiesti improvizēt katastrofas laikā. Tāpat kā Covid–19 gadījumā, nepietiekamas sagatavotības cena būs novēlota aprūpe, pārslogoti klīnicisti un novēršamas cilvēku dzīvības zaudējumi. Ir būtiski veidot visa NATO un katras atsevišķās NATO dalībvalsts vienotu pieeja, kas integrē traumu gatavību, medicīnisko izglītību, gultu reāllaika uzraudzību, pētniecību un infrastruktūru. Mums šīs partnerības jāveido jau šodien, ne tikai militārās gatavības dēļ, bet arī visas veselības aprūpes sistēmas noturības dēļ.
Tātad, būtiskākais secinājums, ko varam pārņemt no ASV militārās medicīnas attīstības, ir nepieciešamība pēc militārās un privātās medicīnas partnerības. Jau šobrīd valstij (Bruņotajiem spēkiem ar Veselības ministrijas starpniecību) būtu jāveido partnerība ar tādām klīnikām kā ARS, AIWA clinic, VC4, Jūras Medicīnas centrs, ORTO, Latvijas Mikroķirurģijas centrs, Mauriņa vēnu klīnika uc., kur ir pietiekami labas operāciju zāles, speciālisti, diagnostiskas iespējas, lai vajadzības gadījumā maksimāli daudz ievainotu militārpersonu un civilpersonu varētu izvietot decentralizēti. Ukrainas pieredze liecina, ka pie lielajām klīnikām (kā, piemēram, Austrumu klīniskā slimnīca vai Daugavpils reģionālā slimnīca) krievi nejauši mēdz nomest kasešbumbu un visi logi slimnīcai ziemā tiek izsisti. Latvijas unikālais privātās medicīnas iestāžu tīkls ir nozīmīgākais garants militāra konflikta gadījumam.
