Pēteris Apinis: Priekšvēlēšanu solījumi mazināt zāļu cenas ir meli vai muļķība
0
Vēlēšanas tuvojas ar joni. Politikā rosās (vai gatavi rosīties) ļaudis bez fundamentālām zināšanām, taču ar fundamentālu pārliecību un ticību saviem solījumiem. Viņi spēj identificēt problēmas, kuras nekādā veidā nespēj risināt. Tā tas ir bijis pirms visām Saeimas vēlēšanām, kad esošie un topošie politiķi paziņojuši – zāles ir pārlieku dārgas. Un piedāvājuši (un šodien piedāvā) nejēdzīgus risinājumus – piemēram, valsts un pašvaldību aptiekas, valsts zāļu vairumtirdzniecības uzņēmumus vai zāļu iepirkumus caur slimnīcu aptiekām.
Jūs jautāsiet – kāpēc esmu pret valsts aptiekām un valsts vairumtirdzniecību? Vienkārši – arī tām vajadzēs iekārtas, digitālos risinājumus, labi aprīkotas telpas, speciālistus, loģistikas ķēdes – un tas viss maksā dārgi, bet naudu pagrābs no slimnīcas izdevumiem vai pakalpojumu groza. Bet tas nenotiks – tie ir tukši solījumi.
Visbiežāk politiskos un pseidožurnalistiskos pētījumos tiek atrasti vainīgie – aptiekāri vai zāļu apgādes uzņēmumi (lieltirgotavas). Pēc Hosama Abu Meri zāļu cenu “reformas” daļa zāļu kļuva nedaudz lētākas, daļa dārgākas. No valsts kabatas (patiesībā no nodokļu maksātāju kabatas) par katru recepti valsts piemaksā, bet par dāgākām zālēm katrs pats piemaksā Hosama nodokli.
Visi, kas vēlētājiem sola zemākas zāļu cenas, melo apzināti vai neapzināti (neapzināti šeit nozīmē nezināšanu vai prāta trūkumu);
tas attiecas gan uz pozīciju, gan opozīciju, gan tiem, kas laužas politikā pa logu. Zāles gadu no gada kļūst dārgākas un kļūs dārgākas. Mēģināšu to izskaidrot, kaut arī priekšvēlēšanu laikā valda strausa politika, un tādiem sliktiem paziņojumiem.
Zāļu cenas Latvijā un Eiropā nosaka trīs faktori:
• 70–75% zāļu cenas nosaka ražotājs. Farmācijā vienīgais tirgus dalībnieks, kurš pats mēdz noteikt zāļu cenu, ir ražotājs, kas to veic atbilstoši ražošanas pašizmaksai un vēlamajai peļņai. Zāļu ražotājs par šo cenu informē Zāļu valsts aģentūru. Kompensējamo zāļu sarakstā iekļauj tikai lētākās zāles. Zāļu cenu līmeni Latvijā nenosaka “Olpha” vai “Grindex” – visi Latvijas zāļu ražotāji kopā nozīmē tikai 5–6% Latvijas zāļu tirgus.
Latvijas zāļu cenas patiesībā nosaka globālie ražotāji, pie kam lielie spēlētāji diktē cenas mazajiem,
bet izmaksas zāļu ražošanai it ne tikai pulverīša saspiešana tabletē. Zāļu cena ir atkarīga no ražošanas un izpētes izmaksām, kas ietver pētniecību, attīstību, klīniskos pētījumus, kā arī ražošanas procesa izmaksas. Protams, farmācijas uzņēmumi gaida peļņu no savām investīcijām un riskiem. Ja zāles ir retas vai tiek izmantotas retas slimības ārstēšanai, ražotāji var noteikt augstākas cenas, ņemot vērā pieejamību un pieprasījumu. Globālo zāļu kompāniju aizstāvībai piebildīšu, ka ražošanas cenas zālēm sadārdzinās.
Globālie zāļu ražotāji nosaka ievērojami zemākas cenas kompensējamajiem medikamentiem, jo tos apmaksā valsts; un pat mazās Latvijas mērogā valsts ir liels spēlētājs;
• 12% pievienotās vērtības nodoklis. Es nemēģināšu diskutēt par Latvijas nodokļu politiku, tikai piebildīšu, ka Lietuvā zālēm PVN ir 5%, Igaunijā – 9%. Daudzām Eiropas valstīm PVN zālēm ir 0%. Vairums jaunpolitiķu vēlētājiem apsolīs tūlīt samazināt PVN zālēm. Viņi melos apzināti vai neapzināti, jo nodokļu politika ir kompleksa, tā skatāma visu Latvijas nodokļu un nodevu griezumā;
• vairumtirdzniecības un mazumtirdzniecības uzcenojums, citiem vārdiem – uzcenojums, ko par savu darbu saņem lieltirgotavas un aptiekas. Slimniekam nav iespēju iegādāties medikamentus no zāļu ražotāja ASV vai Šveicē.
Vairumtirgotāji pērk zāles no ražotājiem un pēc tam pārdod tās aptiekām vai citiem izplatītājiem par groza cenām.
Lieltirgotavu uzcenojums ietver izmaksas, kas saistītas ar piegādi, kravu pārvadāšanu, glabāšanu un vadāšanu atbilstošā temperatūrā un mitruma režīmā, izglītību un citiem pakalpojumiem, kas pievieno vērtību. Aptiekas pārdod zāles gala patērētājam par mazumtirdzniecības cenām, kas ietver arī aptieku administratīvās izmaksas, elektrību un komunālās izmaksas, uzglabāšanas izmaksas, datorprogrammas, ledusskapjus, farmaceita pakalpojumu, izglītību un citus pakalpojumus. Parasti šis vairumtirgotāja un mazumtirgotāja kopējais uzcenojums ir robežās starp 5 un 20%. Salīdzināšanai – piena produktiem cena no ražotāja līdz lielveikala kasei pieaug divkārt.
Sekojot pasaules tendencēm, zāļu cenas pieaug, un globālais zāļu cenu pieaugums gadā ir 4–6%, kas desmit gadu griezumā ievērojami pārsniedz globālās inflācijas apjomu. Piecu gadu griezumā fiksēti 48 gadījumi, kad konkrēta medikamenta cena globālajā tirgū palielinājusies par 500 % vai pat vairāk.
Tātad – galvenais iemesls zāļu dārdzībai ir jaunu, efektīgu zāļu ienākšana tirgū.
Daudzas slimības, kas tika uzskatītas par neārstējamām, tagad var izārstēt vai efektīvi ārstēt, pateicoties jaunu zāļu izstrādei. Tas ir pozitīvi. Globāli recepšu medikamenti ir viens no visstraujāk augošajiem veselības aprūpes izdevumu segmentiem. Vismaz šobrīd zāļu tirgus nozīmē nepārtrauktu jaunu zāļlīdzekļu izstrādi, kas ļauj mums cīnīties ar slimībām, bet vienlaikus visas zāles kļūst dārgākas.
Te es veikšu mazu atkāpi. Lielā mērā šo rakstu es sāku nevis lai reflektētu uz mazkompetentu politiķu paziņojumiem, bet gan – uz rakstiem portālos. Žurnālisti atšķiras pēc vienas pazīmes – dažus lasa, bet vairumu – nē. Ja nu es kādu rakstu esmu izlasījis, tad tas ir tādēļ, ka konkrētais žurnālists vai žurnāliste ir to vērts (-a), lai viņa rakstu darbiem sekotu. Tāda simpātiska žurnāliste ir Katrīna Iļjinska, kuras rakstiem var piekrist vai nepiekrist, bet raksta viņa interesanti un bagātā latviešu valodā. Un šī Katrīna Iļjinska ne bez spalvainas rokas palīdzības pēkšņi pamanījusi, ka vienas onkoloģiskas zāles Igaunijā ir lētākas nekā Latvijā. Nevēlos pārbaudīt konkrētās zāles.
Pēc mūsu Zāļu valsts aģentūras datiem vairums zāļu Latvijā ir lētākas nekā Igaunijā, bet daļa – dārgākas.
Problēma ir apstāklī, ka Igaunijā par trešdaļu vairāk medikamentus kompensē (ievērojami vairāk – onkoloģijas zāles), un šo kompensējamo medikamentu cenas ir ievērojami lētākas. Mūsu kopējais mērķis būtu – nešmugulēt Latvijas valsts naudu Rail Baltica, SIF un citiem bezjēdzīgiem pasākumiem, bet ievērojami vairāk novirzīt zāļu kompensācijai – tad zāles būs ievērojami lētākas. Bet par to – nedaudz vēlāk.
Atgriezīšos pie stāsta – kāpēc globāli zāles kļūst dārgākas. Globāli zāļu cenas pieaug vairāku savstarpēji saistītu faktoru dēļ, tostarp augstās jaunu zāļu ieviešanas cenas, pieaugošās pētniecības un attīstības izmaksas, globālās demogrāfijas tendences un hronisko slimību izplatība, kā arī ierobežota konkurence tirgū. Piemēram,
jaunu zāļu mediānā neto ieviešanas cena starp 2022. un 2024. gadu pieauga par 51%, ņemot vērā inflāciju un atlaides,
farmācijas uzņēmumi paaugstināja cenas gandrīz trešdaļai medikamentu ASV, kas tiešā veidā atspoguļojās arī uz zāļu cenu Eiropā.
Biofarmācijas uzņēmumiem daudz maksā jaunu zāļu izpēte un izstrāde. Izmaksas jebkura jauna medikamenta ieviešanai tirgū ir starp dažiem simtiem miljonu eiro līdz dažiem miljardiem eiro.
Kad jauns medikaments nonāk zāļu tirgū, farmācijas kompānija zālēm uzstāda cenu, kas palīdz atgūt ieguldījumus, kā arī gūt peļņu. Bet, kas ir būtiski – zāļu cenas sedz arī daudzu potenciālo zāļu izpētes un izstrādes izdevumus, tas ir – 9 no katriem 10 jaunajiem medikamentiem klīniskajos izmēģinājumos cieš neveiksmi un nekad nenonāk tirgū.
Savukārt jaunu zāļu patents parasti biofarmaceitisko zāļu izstrādātājiem dod ekskluzīvas tiesības pārdot zāles 25 gadus, un tas ļauj atgūt ieguldījumus, ko kompānija ir ieguldījusi zāļu izstrādē. Bet pēc šiem 25 gadiem citiem ražotājiem ir atļauts ražot šo zāļu ģenēriskās versijas, un tās nu patērētājiem izmaksā lētāk. Šoreiz neiedziļināsimies biznesa niansēs, bet
ir dažādas metodes, kā lielie biofarmaceitiskie ražotāji kavē ģenērisko zāļu ražošanu un laišanu tirgū
arī pēc sākotnējā patenta termiņa beigām. Tādējādi pacientiem vēl ilgāk par šiem 25 gadiem vienīgā iespēja ir iegādāties tikai dārgākas, firmas zīmola zāles.
Zāļu ražotāji mēdz arī kavēt ģenērisko konkurentu ienākšanu tirgū, iesniedzot patentus, kas attiecas ne tikai uz zāļu aktīvo vielu, bet arī uz tablešu vai šķidruma formu.
Ļoti sarežģīts stāsts ir par zāļu mārketingu un reklāmu. Uzņēmumi tērē lielas naudas summas, lai pārdotu un reklamētu savas zāles – un iespējams, ka tie tērē šim nolūkam vairāk nekā izpētei, testiem, izstrādei un klīniskajiem pētījumiem. Šie izdevumi palielina uzņēmējdarbības izmaksas un, iespējams, ceļ zāļu cenas. Nelaime tā, ka pasaules tirdzniecībā šobrīd ir vismaz 20000 atšķirīgu medikamentu, un nav neviens ārsts, kas tos visus zinātu, atcerētos devas un indikācijas, pārvaldītu šī medikamenta īpašības un blaknes. Nu nevar izrakstīt zāles, par kurām tu esi dzirdējis tikai nosaukumu un devu. Atkarībā no specialitātes labs ārsts labi pārvalda 20–100 medikamentu lietošanu. Lai iemācītu ārstu darboties ar jaunu medikamentu, viņam ir jāsaņem informācija, jāuztver informācija, jābūt interesei par konkrētās slimības ārstēšanu un jaunākajiem pētījumiem. Šo rindu autors katru dienu vairākas stundas lasa starptautiski citējamu medicīnisku literatūru, bet tas ir saistīts ar pamatdarbu – medicīnas žurnālu rediģēšanu. Vairumam kolēģu nav laika šādai informācijas apguvei, un ir labi, ja farmācijas kompānijas mērķtiecīgi sniedz informāciju specialitātē – gan atbalstot dalību kongresos un konferencēs, gan ar informatīviem materiāliem.
Šajā brīdī čakls lasītājs iesauksies – šīs domas ir aizgūtas galvenokārt no amerikāņu zinātniskās literatūras. Lielā mērā taisnība – kaudzi ar jaunākajiem datiem un atziņām man atsūtīja Amerikas ārstu savienības žurnāla AMA redakcija.
Taču arī bez haotiskajām starptautiskajām tirdzniecības darbībām starp Eiropu un ASV ar mainīgajām ievedmuitām, Eiropā zāļu cenas ir strauji augušas, īpaši vēža un reto slimību zālēm, kas rada spiedienu uz veselības sistēmām un pacientu piekļuvi medikamentiem.
Te es vēlos piebilst, ka tie medikamenti, kas bija tirgū un joprojām nopērkami aptiekā trisdesmit piecu gadu griezumā (nav šobrīd jēga kaut ko salīdzināt ar padomju laikiem), tad tie nav tie paši medikamenti – tie šobrīd ir daudz kvalitatīvāki, tīrāki, labākām saistvielām, bet galvenais – tie ir digitāli izsekojami no ražošanas līnijas līdz pacientam. Ir jau vēl viens zāļu cenu celšanās iemesls – birokrātija labā un sliktā nozīmē – labā nozīmē Eiropas standarti garantē zāļu kvalitāti, uzglabāšanu, loģistikas izsekojamību, bet sliktākajā versijā nosaka ļoti sarežģītu un smagnēju ceļu no ražotāja līdz pacientam caur dažāda veida iepirkumiem, vairumtirgotājiem, mazumtirgotājiem, nereti – apdrošināšanas kompānijām un kompensācijas sistēmām. Un tomēr – Eiropas savienībā nav iespējama tāda situācija kā 2004. gadā, kad Latvijā pēc vairāku pacientu nonākšanas slimnīcā tika konstatēts, ka Baltkrievijas rūpnīcas Belmedpreparāti ražotajā askofēnā P atradās pretdiabēta preparāts glibenklamīds, pie kam 2–3 reizes vairāk nekā parastā ārstnieciskā devā.
Itin viegli ir izsekot zāļu cenām un to ietekmējošajām sistēmām mazumtirdzniecībā, kur aptiekas uzcenojums ir ļoti niecīgs. Sarežģītāk ir ar zāļu loģistiku, reeksportu, starptautisko tirgu.
Latvijas valdība versus tautas veselība
Ir tāda ierasta Latvijas tradīcija – brīžos, kad valdībai nesokas ar darbiem, trūkst naudas, rīcībspēju un ideju, tiek meklēta vainīgā nozare, kuru norāt. Kā likums, tā ir medicīna vai veselības aprūpe. Pērn, budžeta sastādīšanas laikā valdība kā trusīti no cirka mākslinieka cepures izvilka sarakstu ar 300 ārstiem, kuri pelna lielas algas, bet piemirsa pastāstīt, ka 5000 ārstu pelna relatīvi maz, bet medicīnas māsas – ļoti maz.
Citkārt, valdība caur sev draudzīgajiem (es kategoriski noliedzu, ka šeit esmu domājis – uzpirktajiem) mēdijiem paziņo, ka ārsti ir dārgi, rindas pie speciālistiem garas, ģimenes ārstu nevar sazvanīt, bet visbiežāk – zāles dārgas. Tā arī šobrīd – neviens lāga nesaprot, cik draudzīga ir valdības koalīcija, kāpēc valdības tēriņi tiek palielināti, nevis samazināti, sabiedriskajā telpā ir runas par to, ka zāles ir dārgas, bet Hosams Abu Meri ir veicis vai vēl veiks kādu nebūt zāļu cenu reformu. Atkārtošu to – ar ko sāku šo rakstu – nav jēga strīdēties ar ļaudīm (esošajiem un topošajiem politiķiem), kam par medicīnu nav pārlieku lielas sapratnes. Rakstā paustā vēsts nav populāra – zāles nekļūs lētākas, pat, ja kāds trauksies izpildīt politiķu uzstādījumus; būsim reālisti – zāles gadu no gada kļūs labākas, efektīvākas un dārgākas.
Zāles nozīmē ārsts un izsniedz farmaceits – paradigma, kas nebūtu maināma
Šo rindu autors netic pašārstēšanās projektiem ar zālēm, ko pacienti iegādājas bez ārsta ieteikuma un bez receptēm. Tas, ka daļa Saeimas deputātu ir pārliecināti, ka labāk par ārstu spēj nozīmēt ibuprofēnu, diklofenaku, omeprazolu vai paracetamolu, liecina tikai un vienīgi par dziļiem robiem izglītības sistēmā, kad valsts varu pārņem slikti izglītoti cilvēki.
Vissliktākais, ko politiķi var pielemt, bet, kas dažās Eiropas valstīs ir pielemts, ir centieni tirgot bezrecepšu medikamentus ārpus aptiekām. Šeit es nedomāju Rīgas Centrāltirgu, kur uzbāzīgi spekulanti cenšas pārdot Krievijā un Baltkrievijā ražotus pretsāpju līdzekļus (tam būtu jākļūst par krimināli sodāmu biznesu), bet gan tirgotāju vāji slēptus sapņus lieveikalā Rimi vai benzīntankā CircleK pie letes tirgot paracetamolu un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Katrs Latvijas ārsts ir redzējis paracetamola pārdozēšanas izraisītas aknu mazspējas un komas, paracetamola pārdozēšana bieži noved pie aknu cirozes un nāves.
Mēs esam redzējuši nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izraisītus sirds asinsvadu bojājumus, kuņģa un zarnu asiņošanu, nieru mazspēju. Neviens medikaments nav nekaitīgs, lielākās devās visas zāles ir indes. Diemžēl mūsu pacients ar “Googles” sniegtajām zināšanām ir neticami kārs uz bezrecepšu zālēm, kā arī brīnumlīdzekļiem interneta tirgotavās.
Zāļu nepamatota lietošana rada lielus izdevumus veselības budžetam, nodrošina 5% akūto hospitalizāciju, kā arī daudz nāves gadījumu. Tātad – katrs divdesmitais gadījums, kad neatliekamā medicīniskā palīdzība vedusi pacientu uz slimnīcu, ir saistīta ar nepareizu vai nepamatotu zāļu lietošanu. Un vēl vairāk – arī viena no 25 nāvēm ir saistīta ar nepareizu un nepamatotu zāļu lietošanu.
Pasaules pieredze liecina, ka zāļu lietošana pieaug, tiklīdz kāds recepšu medikaments tiek pārvērsts bezrecepšu medikamentā. Ar nepārtrauktu reklāmu cilvēki tiek pārliecināti, ka lietot zāles ir nekaitīgi, vērtīgi, pareizi un pat veselīgi. Tiek uzpirkti politiķi un birokrāti, kas veiksmīgi pakļaujas globālā biznesa uzstādījumiem.
Lai ko Jums nesolītu politiķi un Veselības ministrija – zāles kļūs dārgākas, pieejamība samazināsies. Katra hosama (es kategoriski noraidu, ka te ir domāts ir mans draugs Hosams Abu Meri, bet gan vārdā nesaukts politiķis, kas haotiski rosās veselības jomā) akcija un reforma palielina zāļu nepieejamību, jo daļa ražotāju no mazā Latvijas tirgus aiziet vai medikamentu cenu paceļ.
Zāļu cenu reforma daļai medikamentu cenu samazināja, daļai palielināja. Toties par katru recepti valsts tagad maksā savus centus un pacients maksā Hosama nodokli. Valsts iemaksas vienkāršoti nozīmē – mazāk naudas zāļu kompensācijai.
Un vēl kāda atziņa – Latvijā vairums iedzīvotāju, nonākot finansiālās grūtībās, piemēram inflācijas vai energoresursu cenu pieauguma dēļ, kā pirmo izvēli mazināt tēriņus lemj – neiegādāties medikamentus.
Un vēl viens būtisks aspekts mūsu sarunai par farmāciju – zāles palīdz tikai tad, ja tās lieto pareizās devās un laikā. Diemžēl gandrīz puse mūsu hronisko pacientu zāles nenopērk, nelieto vai lieto nepamatotās devās. Bet tas ir stāsts par līdzestību. Un par to es Jums rakstīšu citkārt.
