Pēteris Apinis: Pētījumi zāļu lietošanā bērniem globāli ir nepietiekami; pasaulē un Latvijā valda zāļu nepieejamība bērniem
0
Šis raksts kaut kādā mērā ir aicinājums noskatīties raidījumu “Dr.Apinis” 8. decembrī plkst.13.00 TV24 kanālā; raidījumā piedalīsies RSU asociētā profesore, pediatre un infekcioniste Liene Čupāne, LU asociētā profesore, BKUS klīniskā farmaceite Inese Sviestiņa, populārais Jelgavas pediatrs Māris Svare un VCA klīnikas “Aura” vadītāja, pediatre Anita Kamenščikova. Mēs runāsim par globālām un vietējām problēmām un attīstības perspektīvām bērnu diagnostikā un ārstniecībā. Un mans mērķis ir piespiest vecākiem un vecvecākiem izlasīt kaut daļu no maniem uzstādījumiem šajā tēmā. Pirms doties uz raidījumu ar godājamajiem kolēģiem, es digitāli šķirstīju savu mīļoto žurnālu “The Lancet” un šo to no lasītā nolēmu pastāstīt Jums.
Mana dzīve ir iedalāma divās daļās – līdz 1991. gadam un pēc tā, un abas šīs daļas ir aptuveni līdzvērtīgas gadu skaitļos. Tādēļ arī salīdzinājumus es mēdzu veikt aptuveni 35 gadu nogrieznī, kopš Latvija atguva neatkarību. Un šajos 35 gados bērnu izdzīvotība pasaulē un arī Latvijā ir ievērojami uzlabojusies. Tiesa, jaundzimušo mirstība ir samazinājusies lēnāk nekā skolas vecuma bērnu mirstība; tagad jaundzimušo mirstība veido pusi no visiem mirstības gadījumiem bērniem līdz 5 gadu vecumam. Globālais finansējums bērnu veselības intervencēm, piemēram, vakcinācijai, veselīgam uzturam un uztura atbalstam, kā arī vispārējai veselības aprūpei, ir proporcionāli samazinājies Covid–19 pandēmijas, globāla dzīves dārdzības pieauguma un vairāku humanitāro ārkārtas situāciju konkurējošo prioritāšu dēļ, piemēram, kara un bruņošanās dēļ. Tas viss, neskatoties uz to, ka globāli visiem politiķiem un medicīnas organizatoriem jau sen ir zināms: ieguldījumi, lai bērniem nodrošinātu labāko sākumu dzīvē un ļautu sasniegt pilnu attīstības potenciālu, ir nozīmīgākie produktivitātes un cilvēkkapitāla atdevei visā dzīves laikā, un tie ir visnozīmīgākie pasaules valstīm ar viszemāko ienākumu līmeni.
Pirmais Pasaules Veselības organizācijas (PVO) Globālais klīnisko pētījumu forums tika sasaukts 2023. gada novembrī, lai izstrādātu kopīgu redzējumu par efektīvu globālo klīnisko pētījumu infrastruktūru. Tika izveidota Pediatrijas klīnisko pētījumu darba grupa, lai sniegtu perspektīvas, identificētu problēmas un ierosinātu risinājumus pediatrijas klīnisko pētījumu ekosistēmas stiprināšanai. Dalībnieki pārstāvēja pediatrijas disciplīnas, tostarp infekcijas slimības, uzturzinātni, neonatoloģiju, farmakoloģiju, onkoloģiju, neiroloģiju, sabiedrības veselību un politiku. Darba grupa, tiesa, bija pārlieku plaša ar tendenci uz diskusijām, nevis rezultātu (subjektīvs autora viedoklis).
Jaundzimušie, zīdaiņi, tekatņi un pusaudži atšķiras viens no otra un no pieaugušajiem ar atšķirīgu fizioloģiju, kas izpaužas smadzeņu, zarnu trakta, perifērās neiroloģijas, imūnsistēmas un citu orgānu augšanas un attīstības tempā un trajektorijā. Tāpēc šo vecuma grupu slimību cēloņi, slogs un gaita atšķiras. Slimības (traucēta augšana, nepietiekams uzturs un nelabvēlīga attīstība) bērnībā atstāj ietekmi uz veselību, dzīves apstākļiem un labklājību visā dzīves garumā. Ieguldījumi agrīnā bērnībā dod ļoti rentablas izmaiņas veselībā, produktivitātē un cilvēkkapitāla atdevē visā dzīves garumā.
Paplašinoties mūsu zināšanām, mēs esam atkājuši – cik maz mēs zinām. Salīdzinoši – par bērnu fizioloģiju, slimībām, diagnostiku un ārstēšanu pastāv būtiskas zināšanu nepilnības salīdzinot ar pieaugušo cilvēku medicīnu; par daudzu pediatrijas intervenču efektivitāti un drošumu liecina nespēja noteikt kopīgas prioritātes un saskaņotību starp valdībām, pētniekiem, kopienām un finansētājiem. Bērni tiek marginalizēti klīniskajos pētījumos. Izaicinājumi ietver neatbilstošas prioritātes un finansējumu, risku ignorēšanu, sliktu plānojumu, varas nelīdzsvarotību un nepietiekamu infrastruktūru.
Problēmas un izaicinājumi bērnu diagnostikā un ārstniecībā Eiropā un Latvijā
Šoreiz nemēģināšu atbildēt uz jautājumu – ko darīt piektdienas vakarā, ja bērnam sāp zobs, vai – kāpēc bērnam ar 38 grādu temperatūru nākas sēdēt garā rindā uzņemšanas nodaļā, tādēļ, ka vecāki nav vienkārši komunicējuši ar slimnīcas dežūrējošo terapeitu pa telefonu. Eiropā un Latvijā ir būtiskākas medicīnas problēmas. Šķiet, ka būtiskākā no tām ir – bērni nav iekļauti (vai ļoti reti ir iekļauti) klīniskajos pētījumos, kas saistīti ar zāļu efektivitāti un drošību. Tas nozīmē, ka daudzas zāles, kas tiek lietotas bērniem, nav pietiekami pētītas, un mums nav pilnīgas informācijas par šo zāļu ietekmi uz bērna organismu. Bērni, īpaši zīdaiņi un tekatņi, atšķiras no pieaugušajiem gan fizioloģiski, gan anatomiski. Šīs atšķirības var ietekmēt, kā viņi reaģē uz medikamentiem un ārstēšanu. Par medikamentu pētījumiem bērniem šajā rakstā es rakstīšu vēl.
Būtiski ir tas, ka bērnu slimības var un mēdz izpausties atšķirīgi nekā pieaugušajiem, un tas prasa īpašu pieeju diagnozei un ārstēšanai. Pētījumi par bērnu slimību gaitu bieži vien ir ierobežoti, kas var novest pie kļūdainas diagnozes vai neefektīvas ārstēšanas metodes. Dažkārt diagnostikas rīki un metodes, kas ir radīti pieaugušajiem, nav piemēroti bērniem. Tas var radīt grūtības precīzi noteikt diagnozi un izvēlēties atbilstošu ārstēšanu. Bērniem var būt grūtības piekļūt kvalitatīvai veselības aprūpei, īpaši attālos vai novados, kur resursi ir ierobežoti.
Ir tāds teiciens – “bērns nav mazs pieaugušais”, ko es atceros no saviem studiju gadiem, kad man pediatriju mācīja atraktīva Pediatrijas katedras asistente Dace Lapsiņa, šobrīd akadēmiķe Dace Gardovska – un šis teiciens ļoti precīzi atspoguļo atšķirības starp bērnu un pieaugušo fizioloģiju un medicīniskajām vajadzībām. Tas man licis saprast, ka bērnu diagnostikā un ārstēšanā lielāka nozīme ir pediatriem kā ģimenes ārstiem (autora subjektīvais viedoklis). Pediatri ir speciāli apmācīti, lai rūpētos par bērniem, un viņiem ir dziļākas zināšanas par bērnu attīstību, slimībām un ārstēšanas metodēm. Viņi labāk saprot vai savā pieredzē un dzīvesziņā izjūt, kā bērni aug un attīstās, un kā šie procesi ietekmē veselību. Tādēļ man šķiet, ka tieši pediatriem būtu jābūt tiem speciālistiem, kas veic bērnu profilaksi, tostarp vakcināciju, attīstības uzraudzību un agrīnu slimību atklāšanu. Viņu apmācība un pieredze ļauj viņiem efektīvāk noteikt riska faktorus un ieteikt profilakses pasākumus.
Latvijā nozīmīgākais ir ģimenes ārstu dienests, un tas ir galvenais Latvijas medicīnas balsts. Ģimenes ārstiem ir svarīga loma vispārējā veselības aprūpē, un viņi var sniegt pamatinformāciju par bērnu veselību. Ideālā gadījumā ģimenes ārstiem un pediatriem jāstrādā kopā, lai nodrošinātu visaptverošu aprūpi bērniem. Ģimenes ārsti bieži var būt pirmā kontakta punkts, un viņi var nosūtīt bērnus pie pediatra, ja ir nepieciešama speciālistu palīdzība. Un tomēr – neatkarīgi no tā, vai bēŗnu diagnosticē un ārstē ģimenes ārsts vai pediatrs, ir svarīgi, lai ārstiem būtu izpratne par bērnu unikālajām vajadzībām. Tas visvairāk attiecas nevis uz medicīniskām zināšanām, bet gan uz komunikācijas prasmēm ar bērniem un viņu vecākiem.
Un vēl viens aspekts, kam šajā reizē vēlos pieskarties, ir zāļu pieejamība bēŗniem. Es pietiekami labi apzinos, ka katrai mammai ir atļauts apmeklēt maksas pediatru, saņemt recepti oficināli (aptiekā) gatavotām zālēm, traukties uz “Saules aptieku” vai “Kamēlijas aptieku” (sagadīšanās pēc lielākās un labāk aprīkotās aptiekas atrodas 50 metru attālumā no Veselības ministrijas vienā vai otrā virzienā), un saņemt tikai savam bērnam paredzētu precīzi iefasētu zāļu devu. Realitātē tas viss nav tik vienkārši. Centīšos pastāstīt vecākiem par zāļu dozēšanu bērniem, pretējā gadījumā tie labāku vai sliktāku informāciju tā vai šā sasmelsies internetā. Bērnu zāļu devas bieži tiek aprēķinātas, ņemot vērā bērna svaru kilogramos vai virsmas laukumu kvadrātmetros, nevis izmantojot pieaugušo devas tieši. Parasti tiek izmantotas formulas, kas balstītas uz bērna svaru, lai noteiktu, cik daudz zāļu tekatnim vai sākumskolniekam ir droši lietot. Vienkāršākā metode ir izmantot principu, ka zāļu deva pieaugušajiem (X mg) tiek dalīta ar pieaugušo svaru 70 kg (kā jau teicu – zāles ir pētītas priekš 60–80 kg smagiem pieaugušiem, tādēļ izvēlēsimies vidējo skaitli), un tad reizināta ar bērna svaru. Piemēram, ja pieaugušais saņem 100 mg zāļu, lai lietotu tās uz saviem 70 kg, tad bērnam, kas sver 30 kg, deva būtu 100 (mg): 70 (kg) x 30 (kg) = 42.86 mg. Nu re – ar recepti, kurā izrakstīti 42.86 mg mamma var droši traukties uz labi apgādātu aptieku, kurā zāles tiek gatavotas. Es varu Jums izstāstīt, ka vislabāk šādu zāļu izgatavošanai “piešāvusies” ir Jaunā Torņakalna aptieka, kas atrodas uz Vienības gatves gandrīz pie Bērnu slimnīcas vārtiem.
Biežāk ārsti izmanto dažādus apkārtrakstus un standartus, kas nosaka, ka bērniem jāsaņem noteikta procentuālā daļa no pieaugušo devas, ņemot vērā viņu vecumu un svaru.
Dažreiz zāles, kas ir pieejamas pieaugušajiem, nav piemērotas bērniem, jo tās var būt pieejamas tikai tabletēs vai kapsulās, kas nav piemērojamas bērniem. Attaisi nu kapsulu mājās uz gaļas dēlīša un “uz aci” ar nazi atdali no 70 mg bērnam paredzētos 42.86 mg. Un vēl – pateicoties Hosama Abu Meri zāļu cenu reformām tieši bērnu zāļu un bērnu zāļu formu nepieejamība Latvijā ir pieaugusi. Vienkārši – Latvija ir lielām zāļu kompānijām pārlieku mazs tirgus un Hosama farmācijas biznesa birokratizācija ir šīm kompānijām padarījusi Latviju par neinteresantu tirgu.
Globālā problēma – trūkst pētījumu, kas pierādītu zāļu efektivitāti bērnu ārstēšanai
Es to nosauktu par kognitīvu disonansi – starp globāli skandēto bērnu nozīmi kopējai nākotnei un faktisko uzmanību, proti – ieguldījumiem un prioritātēm, kas tiek pievērsta bērnu medikamentu pētniecībā.
Augstas kvalitātes kontrolēti klīniskie pētījumi, kas definēti kā prospektīva indivīdu piešķiršana vienai vai vairākām intervencēm, lai novērtētu veselības rezultātus, ir galvenie instrumenti, lai radītu drošus pierādījumus, kas virza politiku, vadlīnijas, ieguldījumus un praksi. No visiem pētījumiem, kas reģistrēti Starptautiskajā klīnisko pētījumu reģistrācijas platformā no 2000. gada līdz 2023. gadam, tikai 10 % ietvēra bērnus. No tiem pētījumiem, kas bija veltīti tikai pediatrijai, tikai 9 % tika veikti valstīs ar zemu un vidēju ienākumu līmeni, bet tikai 1 % – valstīs ar zemu ienākumu līmeni, un tikai daži bija vērsti uz augstāko mirstības periodu – dzimšanas un zīdaiņa vecumā. Šie statistikas dati norāda par krasu neatbilstību starp slimību slogu un pētniecības aktivitāti. Tāpēc mēs turpinām saskarties ar būtiskām zināšanu nepilnībām par bieži lietoto ārstēšanas metožu, piemēram, antibiotiku, šķidrumu, uztura produktu, skābekļa un vakcīnu efektivitāti un drošumu (autors neapstrīd vakcīnu drošību un efektivitāti, bet uzskata, ka pētījumi šajā jomā būtu vairāk intensificējami). Nepietiekams uzturs ir galvenais iemesls pusei bērnu mirstības gadījumu uz zemeslodes, bet trūkst pierādījumu par patofizioloģiskajiem mehānismiem šo bērnu profilaksei un ārstēšanai.
Globāli ir vairāki soļi, ko varētu veikt lai uzlabotu bērnu ārstniecību un medikamentozu pieejamību. Pasaules Veselības organizācijai – lai izsekotu progresu būtu nepieciešami mērķi un rādītāji, kā arī finansējums, un noteikti – ikgadēja atskaitīšanās par darbiem kā konkrēta atbildība. Būtu nepieciešami regulāri ziņojumi par pētījumiem, kuros iesaistīti bērni, kā daļa no visiem reģistrētajiem pētījumiem, ko veic starptautiskas un reģionālas organizācijas. Būtu nepieciešami ziņojumi par reģistrēto un publicēto pediatrijas pētījumu daļu, kas atbilst gatavībai sistēmas kritērijiem, tostarp konkrēts novērtējums par bērnu medicīnas klīnisko izmēģinājumu kapacitāti, ko veic starptautiskas un reģionālas organizācijas. Pie kam – par bērnu veselības pētījumu prioritātēm būtu jāvienojas plašākam ieinteresēto personu lokam (piemēram, valstu valdībām, PVO un UNICEF un reģionālām struktūrām). Pediatrijas klīnisko izmēģinājumu ētikas un prakses standarti būtu jāizklāsta bērnu veselībai veltītos labas klīniskās prakses un pētījumu ētikas apmācību materiālos, kurus apstiprina un izmanto visā pasaulē (PVO, valstu pētniecības iestādes vai valstu ētikas komisijas).
Kaut kādā mērā tas attiecas arī uz Latviju. Būtu jāiesniedz regulāri ziņojumi (latviešu valodā!) par šādiem pētījumiem Latvijā, par valsts līdzfinansējumu un notiekošajiem pētījumiem saistībā ar valsts prioritātēm. Būtu labi redzēt gada ziņojumu par kopējo finansējumu pediatrijas pētījumiem, un tie būtu jāpielāgo valsts un reģionālajām pētniecības prioritātēm. Manuprāt, šobrīd nav finansējuma bērnu veselības pētniecības prioritāšu noteikšanai, un finansētājiem nav skaidri definēti kvalitātes kritēriji.
Kāpēc bērnu medicīnas pētījumiem ir tik maza pārstāvība (kā jau minēju – 10 % no visiem pētījumiem)? Manuprāt, šī tendece atspoguļo finansētāju, regulatīvo aģentūru, farmācijas uzņēmumu un pētnieku viedokli (tas ir nepareizs un netaisnīgs) – piemēram, nepatika pret pārmērīgu risku, īstermiņa uztvere par bērnu vērtību sabiedrībā un nespēja atzīt bērnības nozīmi veselīgas dzīves garumā. Efektīvu un lietderīgu regulatīvo mehānismu trūkums rada risku klīnikas ārstiem, kuri, nepastāvot stingriem norādījumiem un politikai, bieži ir spiesti veikt ārpusklīniskas intervences ārpus kontrolētas klīnisko izmēģinājumu vides.
Pašlaik dažādas ieinteresētās personas visā pasaulē dažādos veidos prioritizē pediatrijas pētījumus. Starptautiskās akadēmiskās un politikas veidotāju grupas parasti izmanto “Bērnu veselības un uztura pētījumu iniciatīvu”. Tas ir pārlieku nepietiekami, salīdzinot ar globāliem kara draudiem, klimata pārmaiņām, antimikrobiālo rezistenci un zinātnisko atklājumu, piemēram, omikas tehnoloģiju piedāvātajām iespējām. Paradoksāli, ka valdībām (ne tikai Latvijas valdībai ar pilnīgu nesapratni sabiedrības veselībā) ar ierobežotiem resursiem parasti ir mazāka ietekme nekā ārējiem donoriem un pētniekiem, veidojot bērnu veselības tēmas, stratēģijas vai intervences priekšlikumus, kas tiek izstrādāti vai finansēti. Rezultātā valstu prioritātes un pētnieku specifiskās kompetences jomas tiek pielāgotas finansētāju prioritātēm, nevis otrādi.
Lai uzlabotu pierādījumu bāzi un pētījumu prioritāšu noteikšanu, ir nepieciešami dati par slimību slogu, īstermiņa un ilgtermiņa rezultātiem un visvairāk skartajām iedzīvotāju grupām.
Es nezinu, vai man izdevās Jūs un Veselības ministru Hosamu Abu Meri pārliecināt (gluži tāpat kā diez vai PVO ģenerālsekretāram izdosies pārliecināt ASV prezidentu), ka mūsu zināšanas un apsvērumi par veselību, ekonomiku un taisnīgumu pamato nepieciešamību pēc apņemšanās, sadarbības, ieguldījumiem, kvalitātes un kapacitātes, lai radītu radikālas pārmaiņas intervences pētījumos par zīdaiņiem, tekatņiem un pusaudžiem. Pasaule, Latvija, pediatri un vecāki jau sen gaida būtiskus pediatrijas pētījumu kvalitātes uzlabojumus; mums ir stratēģiski jāatjauno ētiskais līdzsvars starp individuālajiem riskiem, kas saistīti ar bērnu dalību pētījumos un nepietiekamiem pediatrijas pētījumiem – lai optimizētu aprūpi. Bērni ir mūsu kopīgā nākotne; ja netiks veikti steidzamas un apzinātas radikālas pārmaiņas, indivīdi un valstis turpinās stagnēt bērnu ārstniecībā un nespēt sasniegt savu sabiedrības veselības un ekonomisko potenciālu.
