Pēteris Apinis: “Migranti un bēgļi Latvijā, viņu veselības aprūpe globāli pieaugošas migrācijas kontekstā”
11
Pirmdien, 11. augustā plkst. 13.00 raidījums “Dr.Apinis” TV24 pievērsīsies migrantu un bēgļu veselības aprūpei. Katram ir zināms priekšstats, kas ir migranti mūsu valstī – sākot no Veselības ministra Hosama Abu Meri, kurš jau sen kļuvis par Latvijas pilsoni, un beidzot ar BOLT riteņbraucēju – indieti vai pakistānieti Rīgas ielās, kuram varbūt ir uzturēšanās atļauja, bet varbūt viņš uzrāda sava radinieka apliecību, varbūt viņam ir PVD izsniegtās tiesības pārvadāt uzturlīdzekļus, bet iespējams viņš higiēnas prasmes vēl nav apguvis.
Bet daudz lielāks šo migrantu un bēgļu skaits mums ir no Ukrainas, mums ir Uzbekijas un citu Vidusāzijas valstu celtnieki, vjetnamieši, šrilankieši, ķīnieši un kas tik vēl ne. Katrā ziņā 2025. gada 1. jūlijā Latvijā ar derīgām uzturēšanās atļaujām dzīvoja, studēja un strādāja 81 640 ārvalstnieki no kopumā 154 valstīm. Viedoklis, iespējams nepamatots, bet sastopams arī Jēkaba ielas likumdevēju ēkas gaiteņos, ka vismaz 20% no migrantiem Latvijā atrodas bez uzturēšanās atļaujām.
Tātad sāksim ar atziņu – Latvija nav inikāla bēgļu un migrantu strauja skaita pieauguma ziņā, kaut arī šobrīd Latvijā strauji pieaug iebraucēju skaits no Indijas, Šrilankas, Uzbekijas, Turcijas un citām valstīm, Rietumeiropas valstīs šis skaitlis ir proporcionāli nozīmīgāks. Interesanti, ka zināma daļa no Rietumeiropā (Skandināvijā) uzturēšanās atļaujas vai pat pastāvīgas dzīvošanas tiesības vai pilsonību ieguvuši trešo valstu pilsoņi ierodas Latvijā – gan kā studenti, gan kā strādnieki.
Migrācija un pārvietošanās maina sabiedrības un ekonomiku, kas būtiski ietekmē veselības vienlīdzību un vispārēju veselības aprūpi. Visā Eiropā, ne tikai Latvijā šie migranti un pārvietotie cilvēki saskaras ar unikālām veselības problēmām, tādēļ Eiropas savienība šobrīd meklē risinājumus, kas būtu balstīta uz solidaritāti un četriem pīlāriem: pārvalstiska finansēšana, integrēta pārrobežu aprūpe, saskaņoti tiesiskie regulējumi un ilgtermiņa ieguldījumi iekļaujošās veselības aprūpes sistēmās.
Esmu pārliecināts, ka Veselības ministrijai šie termini un uzdevumi rīkoties ir jaunums. Lai man nepārmestu, ka es atkal nemīlu Veselības ministriju, atgādināšu PVO noteikto ilgstpējīgās attīstības mērķi 3.8: panākt vispārēju veselības nodrošinājumu, tostarp finanšu risku aizsardzību, piekļuvi kvalitatīviem veselības aprūpes pamatpakalpojumiem un piekļuvi drošiem, iedarbīgiem un kvalitatīviem un medikamentiem un vakcīnām par visiem pieejamu cenu. Šie PVO mērķi attiecas ne tikai uz valstu pamatiedzīvotājiem, bet uz jebkuru, kas atrodas valstī.
Parasti migrācija tiek raksturota ar skaitļiem, bet tā ir daudz vairāk nekā demogrāfiska tendence, atspoguļojot dziļi savstarpēji saistītus faktorus: konfliktus, nevienlīdzību, politisko nestabilitāti, vides izmaiņas un centienus pēc labākas dzīves. Līdz šim vairāk nekā 1 miljards cilvēku — viens no katriem astoņiem cilvēkiem pasaulē — ir pārvietojušies vai pārcelti.
To ietekmējuši dažādi faktori, bet visbiežāk – iespējas, krīzes un nevienlīdzība. Šis skaitlis ietver aptuveni 304 miljonus starptautisko migrantu, kuri dzīvo ārpus savas dzimtenes, un 763 miljonus iekšzemes migrantu, kuri pārvietojušies valsts robežās. Daudzās pasaules valstīs (piemēram Subsahārā, Sīrijā vai Ukrainā pārvietošanās iekšzemē ir saistītas ar līdzīgām neaizsargātības problēmām un pakalpojumu trūkumu). Šajās plašākajās kategorijās ir 122,6 miljoni cilvēku, kuri ir piespiedu kārtā pārvietoti, izrauti no kara dzimtenē, vajāšanām un vardarbības.
Šajā grupā ir 37,8 miljoni bēgļu un citu no starptautiskas aizsardzības atkarīgu cilvēku. Šīs kategorijas ir atšķirīgas, bet pārklājas, tādēļ cilvēku skaitu nedrīkst summēt tieši. Katrā ziņā katrs viens no šiem 1 miljarda migrējušo vai pārvietoto cilvēku ir individuāls gadījums, bet dati tikai apraksta globālās cilvēku mobilitātes milzīgo un daudzveidīgo mērogu.
Migrācija nemazināsies, bet pieaugs. Latvijā pieaugs straujāk nekā līdz šim. Vienkārši – realitāte. Migrāciju arvien vairāk ietekmē globālas tendences, piemēram, klimata pārmaiņas, kas izraisa miljoniem cilvēku pārvietošanos jūras līmeņa paaugstināšanās, tuksnešu izplešanās, ekstremālu laika apstākļu un resursu trūkuma dēļ. Paredzams, ka šie vides spiedieni, ko pastiprina demogrāfiskās izmaiņas un pastāvīgā nevienlīdzība, izraisīs nepārtrauktu un dažos reģionos eksponenciālu pārvietoto personu skaita pieaugumu, jo īpaši no Āfrikas un Āzijas.
Piespiedu migrācija kļūs arvien plašāka, jo daudzi konflikti ir ilgstoši (savulaik angļu un franču neveiksmīgi novilktās robežas Āfrikā, šķeļot ciltis un saspiežot vienā valstiskā veidojumā dažādu cilšu pārstāvjus, atstājušas politiskas un militāras problēmas vēl nākamajām paaudzēm), savukārt klimata stresa faktori liek kopienām pārsniegt adaptācijas robežas, apgrūtinot atgriešanos dzimtenē. Šīs mainīgās migrācijas tendences ir ļoti nozīmīgas globālajai veselībai un prasa steidzamu un koordinētu politisko rīcību.
Pašreizējā vispārējā veselības aprūpes (daudzi šajā vietā gaida vai lieto terminu “pārklājums”) politika un finansēšanas mehānismi var nebūt pietiekami, lai risinātu migrantu un pārvietoto iedzīvotāju unikālās veselības vajadzības. Pienācis laiks globāli un Eiropā pārskatīt šo vispārējos veselības aprūpi, lai tā pārsniegtu valstu robežas un atspoguļotu kopējo atbildību par cilvēku labklājību arvien vairāk savstarpēji saistītā un strauji mainīgā pasaulē.
Šo rindu autoram lielā mērā saistoši ir divi dokumenti – Pasaules Medicīnas asociācijas (WMA) rezolūcija par bēgļiem un migrantiem, kas pieņemta 67. Ģenerālajā asamblejā Taipejā, Taivānā, 2016. gada oktobrī, kā arī Eiropas Ārstu pastāvīgās komitejas (CPME) ziņojums par medicīnisko aprūpi bēgļiem, pieņemts tā paša 2016. gada 19. novembrī. CPME pārstāv visas Eiropas valstu medicīnas asociācijas, tai skaitā Latvijas Ārstu biedrību.
Ārstiem ir ētisks pienākums sniegt vienādu aprūpi visiem pacientiem neatkarīgi no viņu etniskās piederības, ādas krāsas, politiskā statusa vai reliģijas. Tomēr vairumā ES dalībvalstu administratīvi un finansiāli šķēršļi, tostarp nesaskaņotība pabalstu piešķiršanas nosacījumos, kavē bēgļu piekļuvei medicīniskajai aprūpei.
CPME politikas dokumentos par “bēgļiem” sauc personas, kas piespiedu kārtā pārvietotas neatkarīgi no to juridiskā statusa vai pārvietošanās iemesla. Tas ietver migrantus, kam piešķirts bēgļa vai patvēruma meklētāja juridiskais statuss, un migrantus bez dokumentiem. CPME politikā termins “migrants” attiecas uz migrāciju, kas nav saistīta ar vardarbīgiem konfliktiem, vajāšanu vai citām ārkārtas situācijām. Piemēri ir pārrobežu mobilitāte starp divām ES dalībvalstīm, ekonomiski vai citādi motivēta migrācija no trešām valstīm uz ES.
CPME aicina rast konsekventus, humānus un nebirokrātiskus risinājumus, lai izvairītos no sarežģītām paralēlām bēgļu aprūpes sistēmām. Visos līmeņos valsts iestādes tiek aicinātas nodrošināt visiem valstī dzīvojošiem un iebraukušiem piekļuvi atbilstošai veselības aprūpei, kā arī drošiem un veselīgiem dzīves apstākļiem neatkarīgi no uzturēšanās statusa. ES dalībvalstu politiskie līderi ir aicināti koordinēt medicīnisko palīdzību bēgļiem tā, lai ārsti varētu mērķtiecīgi izmantot savas prasmes. Pēc CPME domām, pilnīga patvēruma meklētāju integrācija esošajās veselības aprūpes sistēmās varētu novērst nevajadzīgas administratīvās izmaksas un ārstēšanas kavēšanos. Bēgļu aprūpē jāiekļauj profilakse un visaptveroša sākotnējā izmeklēšana, kā arī visu nepieciešamo vakcināciju veikšana. Medicīniskajā aprūpē jāiekļauj ārstēšana pēctraumas stresa sindromam, kas radies bēgšanas, spīdzināšanas, pārvietošanas un trūkuma dēļ.
CPME meklē ceļus un pieliek pūles, lai mazinātu saziņas barjeras starp pacientu un ārstu. Šajā rakstā neiedziļināšos problēmu gūzmā, kas ietver ārsta un pacienta konfidencialitātes ievērošanu un atteikšanos no ārstēšanas, kurai nav medicīnisku indikāciju (piemēram, dzimumorgānu pārbaudes vai rentgena izmeklējumi, lai noteiktu bēgļu vecumu pret viņu gribu, vai arī sedatīvo līdzekļu lietošana, lai atvieglotu deportāciju). CPME aicina visas Eiropas valstis, tai skaitā Latviju, izstrādāt un īstenot risinājumus, kas samazina bēgļu piekļuvi medicīniskajai aprūpei, samazina birokrātisko slogu, paplašina cilvēkresursus un finanšu resursus veselības aprūpes nozarē un atrisina medicīnisko, administratīvo, finanšu un juridisko atbildību starp valsts iestādēm.
Tas prasa konsekventu pieeju visos pārvaldes līmeņos un finansējuma pārredzamību, tostarp Eiropas Savienības līmenī.
Migranti un bēgļi migrācijas ceļā mēdz saskarties ar unikālām veselības problēmām, ko ietekmē izceļošanas apstākļi, ceļojums un pieredze pēc ierašanās. Daudzi cilvēki bēg no kara, vajāšanas vai dabas katastrofām, kas palielina fiziskās un garīgās veselības risku un ierobežo piekļuvi veselības aprūpei savā dzimtenē. Pasaules Veselības organizācijas pasaules ziņojumā par bēgļu un migrantu veselību uzsvērts, ka bēgļi un migranti migrācijas cikla laikā saskaras ar sarežģītu veselības risku kopumu, ko veido individuāli, vides un sociālekonomiski faktori.
Protams, PVO uzsver nozīmīgāko – diagnozes un ārstēšanas šķēršļi palielina neaizsargātību pret antimikrobiālo rezistenci un novēloto HIV aprūpi. Šķiet, ka daudz nozīmīgāki ir garīgās veselības traucējumi, tostarp depresija, trauksme un pēctraumatiska stresa sindroms. Salīdzinājumā ar uzņēmējvalstu iedzīvotājiem neinfekcijas slimības, piemēram, vēzis, diabēts un hipertensija, daudz retāk tiek diagnosticētas un ārstētas, vai arī – tiek ārstētas nepietiekami. Vēl viena lieta, kam pieskaras PVO, ir arodveselības riski, apgalvojot, ka visā pasaulē migranti strādā bīstamās, neoficiālās vai slikti regulētās nozarēs. Tomēr, pieņemsim, ka tas uz Latviju neattiecas – esmu aprunājies ar mūs traumatoloģijas klīniku pārstāvjiem, un viņu redzeslokā nonākušu, no sastatnēm nokritušu migrantu skaits ir ļoti mazs.
Migrācijas vai pārvietošanās ceļš var būt bīstams, raksturīgs ar nepietiekamu uzturu, saslimstību, kā arī – fizisku vai emocionālu traumu. Ierodoties uzņēmējās valstīs, migranti un bēgļi bieži saskaras ar sistēmiskām barjerām veselības aprūpē, tostarp juridiskiem ierobežojumiem, finansiālām grūtībām, valodas barjerām un diskrimināciju. Raidījumā “Dr.Apinis” pētīsim iespējas migrantam pierakstīties pie ģimenes ārsta vai saņemt ģimenes ārsta pakalpojumus Latvijā.
Vēl vērts pieskarties Covid–19 pandēmijas laikam, kas parādīja, ka migranti bija neaizsargātāki, viņiem bija paaugstināts veselības risks saistībā ar dzīves un darba apstākļiem, šķēršļiem vakcīnu pieejamībai. Pat tad, kad vakcīnas kļuva plaši pieejamas, to izmantošana migrantu un bēgļu vidū bija zemāka nekā mūsu pašu iedzīvotāju populācijā, jo pastāvēja šķēršļi, piemēram, Pavļuta/Juhņēvičas vakcinācijas haoss, uzticības trūkums, valodas un kultūras atšķirības un ierobežota piekļuve veselības aprūpes pakalpojumiem.
Veselības aprūpes vispārēja pieejamība būtu jāizvirza par migrācijas un bēgļu veselības aprūpes politikas galveno mērķi. Nodrošinot migrantiem un bēgļiem pieejamu un kvalitatīvu veselības aprūpi, tiek ne tikai ievērotas cilvēktiesības, bet arī stiprināta sabiedrības veselība. Šo iedzīvotāju grupu veselība ir nesaraujami saistīta ar uzņēmējas sabiedrības veselību. Ieguldījumi migrantu un bēgļu veselības aprūpē ir pragmatiska nepieciešamība.
Tomēr migrācija ne tikai Ltvijā, bet arī citās Eiropas valstīs tiek uzskatīta par draudiem, un valdības prioritāte ir robežu drošība. Kā likums, robežkontrole apgrūtina migrantu un bēgļu piekļuvi veselības aprūpei, un dažos gadījumos ievērojami ierobežo arī pieejamos pakalpojumus, jo īpaši nelikumīgiem migrantiem. Pierobežas rajonā visa veselības aprūpe nereti tiek uzlikta NMPD pleciem, kas jau tā pārslogo šīs struktūras iespējas.
Nedokumentētie migranti un bēgļi bieži izvairās meklēt medicīnisko aprūpi, baidoties no deportācijas, tādējādi apdraudot savu veselību un radot sabiedrības veselības aprūpes nepilnības, kas ir svarīgi risināt no globālās veselības drošības viedokļa.
Lai gan pašreizējie starptautiskie tiesiskie regulējumi, piemēram, “Globālais pakts par drošu, kārtīgu un regulāru migrāciju” vai “Globālais pakts par bēgļiem”, atzīst veselību par būtisku migrācijas aspektu un aicina uz taisnīgu sloga un atbildības sadali, tie neparedz efektīgi strādājošu vispārējas veselības aprūpes darbības modeli.
Ir izveidotas globālas finansējuma iniciatīvas, lai nodrošinātu taisnīgāku sloga sadali, piemēram, “Globālā koncesionārā finansēšanas mehānisms”, piešķīrumi tiek noteikti atbilstoši iesniegtajiem projektiem, kuros līdz šim bieži nav iekļauta veselības aprūpe. Starp citu, visvairāk bēgļu pasaulē uzņem Irāna un Pakistāna, un tās saņem atbalstu veselības aprūpei 23 ASV dolāri uz vienu personu gadā, bet Lielbritānija, ES un ASV ir samazinājušas savu atbalstu bēgļu veselības aprūpei pasaulē. Migrantiem un bēgļiem pieejamie veselības aprūpes pakalpojumi ir ļoti atšķirīgi — dažas valstis piedāvā aprūpi, kas ir līdzīga uzņēmējvalsts iedzīvotājiem, bet vairums ierobežo aprūpi un finansē tikai neatliekamo palīdzību vai dzīvības glābšanu. Irāna reģistrētiem bēgļiem nodrošina piekļuvi valsts veselības apdrošināšanas sistēmai un bez dokumentiem migrantiem piedāvā bezmaksas primāro veselības aprūpi.
Taizeme piedāvā veselības apdrošināšanu migrantiem, tostarp migrantiem, kuriem nav dokumentu. Uganda nodrošina bēgļiem tādas pašas tiesības uz veselības aprūpi kā saviem pilsoņiem (tiesa – tā ir ļoti vāja veselības aprūpe, ja ne viena no vājākajām uz zemeslodes).
Globālā tendence – samazinās finansējums no ANO Augstā komisāra bēgļu jautājumos, uzņēmējvalstīm nākas veidot migrantu un bēgļu veselības aprūpes finansēšanas mehānismu integrāciju valstu sistēmās. Daudzas valstis ir uzlabojušas veselības rādītājus, tostarp paplašinājušas vakcinācijas aptvērumu, samazinājušas mātes mirstības rādītājus un nostiprinājušas sabiedrības veselības infrastruktūru bēgļiem un migrantiem. Protams, tas ir uz uzņēmējvalsts pašas resursu rēķina, un jebkurā gadījumā samazina veselības finansējumu pamatiedzīvotājiem, kas par šo atziņu mēdz paust negatīvu viedokli.
Dažādi izaicinājumi norāda uz nepieciešamību izveidot globālu veselības aprūpes finansējuma fondu. Pieļauju, ka Latvijai ANO par kaut ko tādu nāksies balsot tuvāko divu gadu laikā, un mums būtu jābūt skaidram viedoklim. Te nu esmu nonācis līdz skaidrojumam – kāpēc mums ir jātur rūpe par globālo migrantu un bēgļu veselību? Tālajā 1915. un 1916. gadā vismaz pusmiljons latviešu bija bēgļi Austrumu virzienā, bet 1946. un 1947. gadā vismaz trīssimts tūkstošu latviešu bija bēgļi Rietumeiropā. Negribu piesaukt nelaimi, bet Putina režīmam izvēršoties, mēs katrs varam kļūt par bēgli. Ja es kļūtu par bēgli Gotlandē, es vēlētos rēķināties ar pieklājīgu veselības aprūpes līmeni.
Pasaules Ārstu asociācijā izskanējušo viedokli par globālu veselības aprūpes fondu jāteic, ka to varētu finansēt no obligātām un progresīvām (ienākumiem atbilstošām) valstu iemaksām, kā arī no inovatīviem finansēšanas mehānismiem, piemēram, no daudznacionālajiem uzņēmumiem iekasētiem mērķtiecīgiem globāliem nodokļiem. Klimata izraisītās migrācijas pieauguma apstākļos, migrantu veselības aprūpi varētu līdzfinansēt klimata finansējums, jo īpaši no zaudējumu un postījumu vai adaptācijas fondiem. Veselības aprūpes vajadzības ir gan migrācijas cēlonis, gan sekas, tāpēc būs būtiski efektīvāk novērtēt migrācijas ietekmi uz veselību.
Migrācija un piespiedu pārvietošana nav krīzes, kas jāatrisina, bet realitāte, ar kuru jārēķinās. Migrantu un bēgļu veselība ir spēcīgs sākumpunkts, lai aicinātu atjaunot globālo solidaritāti un atbildības dalīšanu. Individuālā veselība ir neatņemami saistīta ar visu cilvēku veselību. Pasaulē, ko arvien vairāk ietekmē klimata pārmaiņas, konflikti un ekonomiskā nestabilitāte, ikviens potenciāli var kļūt par migrantu, tāpēc atbildība par migrantu un bēgļu veselības aprūpi jāpaplašina ārpus valstu robežām, lai risinātu starpvalstu problēmas. Lai nodrošinātu taisnīgas un efektīvas veselības aprūpes sistēmas, mums jāsāk domāt un rīkoties globāli, lai veidotu pasauli, kurā veselības aprūpe nozīmē tiesības visiem, neatkarīgi no robežām. Latvijas laiks un vieta ANO Drošības padomē jāizmanto lietderīgi.
