Pēteris Apinis, Ilona Vilkoite: Kolorektālā vēža skrīnings: agrīnās diagnostikas nozīme, kolonoskopija kā skrīninga un profilakses līdzeklis
0
Raksts ir veltījums Dr.Vilkoites vēdera klīnikas atklāšanai Rīgā, Krišjāņa Valdemāra ielā 118. Vēdera klīnika ir jauna, sterila un gudriem ārstiem apveltīta, bet tās nolasāmais uzstādījums ir “Veselība sākas vēderā”. Bet tā vietā, lai aprakstītu smalkos fibrogastroskopus un citas gastroenteroloģijas diagnostikas un ārstniecības tehnoloģijas, mēs izvēlējāmies pastāstīt par kolonoskopiju un resnās zarnas vēzi. Iespējams, ka mūsu pienesums raksta tapšanā ir nedaudz atšķirīgs, jo viens no mums labāk pārvalda gastroenteroloģiju, bet otrs – rakstu prasmi, tādēļ šis raksts ir divu dažādu ārstu zināšanu kompilācija.
Vairumu vēža veidu mēs pamanām tad, kad vēzis jau izaudzis vai vēl aug, taču kolorektālo vēzi var novērst, pirms tas vispār ir attīstījies. Kolorektālais vēzis ir ļoti bieži satopams, bet vēža mirstības rādītāju ziņā tas atpaliek tikai no plaušu vēža. Lai mūsu lasītājam būtu vieglāk mūsu stāstījumu izprast jau sākumā, iztulkosim – “kolorektālais vēzis” nozīmē resnās un taisnās zarnas vēzis. “Colon” nozīmē resnā zarna. Resnās zarnas funkcijas ir ūdens un sāļu uzsūkšana, kā arī fekāliju veidošana un uzglabāšana. Resnajā zarnā dzīvo ļoti daudz mikrobioma – galvenokārt baktērijas, kas veic fermentāciju, un palīdz sašķelt atlikušās barības vielas.
Resnā zarna ir aptuveni 1,5 metrus gara un sastāv no vairākām daļām. Aklā zarna atrodas vēdera apakšējā labajā daļā, kur tievā zarna savienojas ar resno zarnu, augšupejošā resnā zarna stiepjas uz augšu pa vēdera labo pusi, šķērszarna šķērso vēdera augšdaļu, leņķveida resnā zarna stiepjas uz leju pa kreiso pusi, sigmas veida resnā zarna atgriežas vidusdaļā, bet beidzot – taisnā zarna pašā apakšā. Taisnā zarna “rectum” patiesībā ir daļa no resnās zarnas, kas izvada fekālijas.
Resnās zarnas vēzis parasti attīstās lēni – no pilnīgi normāliem audiem līdz labdabīgam polipam, no tā līdz pirmsvēža polipam un beidzot līdz ļaundabīgam audzējam. Šī attīstība gandrīz vienmēr ilgst gadiem, bieži vien desmit gadus vai vairāk. Bet tā kā resnā zarna ir dobs orgāns, tad cilvēks var šim vēzim piekļūt un to vizualizēt. Gastroenterologam ir iespējas ne tikai atklāt šīs pirmssvēža stadijas, bet arī tās izņemt, pirms tās kļūst par vēzi. Globālā literatūra saka, ka 70% no kolorektālā vēža nāves gadījumiem varētu novērst ar skrīningu, ievērojot tradicionālos ieteicamos intervālus. Toties 70% no tiem, kas mirst no kolonorektālā vēža, nekad nav veikuši nekādu skrīningu, kur nu vēl kolonoskopiju.
Gandrīz visi kolorektālie vēži sākas kā polipi, kas ir nelieli izaugumi, kas veidojas resnās zarnas gļotādā. Vairums polipu paliek nekaitīgi un nekad nekļūst par vēža izraisītājiem, taču daļai ir potenciāls kļūt par vēža izraisītājiem. Progresija parasti sākas ar mazām tubulārām adenomām, kas ir sēnes formas polipi uz kātiņa, kurus ir salīdzinoši viegli pamanīt un izņemt.
Tiesa, citi polipi ir sēdoši, un tas nozīmē, ka tie sēž plakani pret resnās zarnas sienu, nevis izvirzās ārā kā kātiņš. Sēdošo polipu izmaiņas ir grūtāk atklāt, jo tās mēdz būt pārklātas ar gļotādas slāni, tās mēdz saplūst ar apkārtējiem auduiem, tās ir arī grūtāk pilnībā izņemt. Literatūrā raksta arī par to, ka šie polipi ātrāk manifestējas par vēzi molekulāro ceļu dēļ, bet šo stāstu skaidrot nenāktos populārzinātniskam rakstam. Lai savam lasītājam tomēr lasāmvielu sarežģītu, piebildīsim, ka augšupejošā zarnā ir vairāk sēdošo zobaino polipu, kas strauji progresē un kurus pilnībā ar kolonoskopu grūtāk rezecēt.
Gastroenterologs ir unikāla specialitāte, jo savu orgānu var pētīt no viena gala līdz otram. Kuņģa-zarnu trakts embrioloģiski un funkcionāli ir caurule, kas stiepjas no mutes līdz anālajai atverei. To var apskatīt tieši, neieejot ķermenī, kā tas būtu jādara, lai apskatītu aknas vai jebkuru citu orgānu, kas ir pilnīgi nošķirti no ārējās vides. Endoskops vai kolonoskops gastroenterologa rokās ir elastīga caurule ar augstas izšķirtspējas kameru tās galā. Tas ļauj endoskopistam vizualizēt visu resnās zarnas gļotādas virsmu no taisnās zarnas līdz pat aklajai zarnai. Vienkāršoti tas tāpat kā dermatologs apskata ādu, izņemot to, ka zarnu gļotāda atrodas caurules iekšpusē. Kolonoskopija ir skrīninga tests, kas ir gan diagnostisks, gan ārstniecisks, šīs īpašības padara to unikālu. Ar kolonoskopu gastroenterologs izņem polipu, polips tiek nosūtīts patologam, un, ja izrādās, ka tas ir pirmssvēža stāvoklī, tas jau ir izņemts. Ja izrādās, ka tas ir vēža audzējs, pacients atgriezīsies uz atkārtotu kolonoskopiju, lai veiktu galīgo procedūru.
Kolonoskopija darbojas tikai tad, ja pacients piekrīt un ļauj veikt kolonoskopiju
Pasaules literatūras dati liecina, ka liela daļa pacientu izvairās no kolonoskopijas, kaut tā viņiem ir indicēta vai būtu vēlama kā skrīninga metode. Pat pētījumos par kolorektoskopiju nereti puse pacientu pamanās izvairīties no procedūras, kas pētījumam rada metodoloģijas problēmas.
Pēdējos gados kolorektālais vēzis kļūst biežāks jaunāku ļaužu vidū
Pēdējā laikā portālu un laikrakstu virsrakstos kolorektālais vēzis ir nonācis dēļ saslimstības un mirstības pastāvīga pieauguma jaunāku pieaugušo vidū. Globāli pēdējos desmit gados šie rādītāji pieauguši pieaugušiem ļaudīm, kas jaunāki par 50 gadiem. Diemžēl mums nav skaidra priekšstata par to, kas izraisa šo pieaugumu jauniešu un jaunāku pieaugušo vidū.
Mēs izteiksim savas hipotēzes, no kurām ticamākā šķiet – izmaiņas zarnu mikrobiomā, tas gan dēļ antibiotikām, gan globālās ķimizācijas. Pesticīdi jau arī ir tādas pašas antibiotikas, tikai lietoti daudz lielākā apmērā. Otrs iespējamais iemesls jaunu cilvēku kolorektālam vēzim varētu būt liekais svars, aptaukošanās pieaugums bērnībā, arī vielmaiņas traucējumi bērnībā un jaunībā, tas saistīti ar mazkustīgu dzīvesveidu. Zarnām ļoti svarīga un svētīga ir vēdera muskulatūras darbība, un tā īpaši palīdz zarnu motorikai skriešanas laikā. Un vēl viens iemesls varētu būt pārlieku pārstrādātu pārtikas produktu patēriņš.
Visdrīzāk izskaidrojums nav viens atsevišķs riska faktors, bet plašākas izmaiņas vairāku paaudžu garumā – katra nākamā paaudze, šķiet, ir pakļauta lielākam kolorektālā vēža riskam nekā iepriekšējā. Pēdējām paaudzēm klāt nākušas tādas kancerogēnas vielas kuņģa zarnu traktā kā mikroplastmasa un citi piesārņotāji, kā arī jaunas E. coli baktērijas, kam piemīt mutagēna iedarbe uz zarnu sieniņu.
Rezultātā secinājums – pirmo kolonoskopiju būtu jāveic jau 40, nevis 50 gadu vecumā, īpaši tad, ja ģimenes anamnēzē ir kolorektālais vēzis, Linča sindroms vai ģimenes adenomatozā polipoze, kā arī, ja pašam pacientam ir iekaisīgas zarnu slimības.
Viegli pateikt – grūti izdarīt, galvenokārt jau tādēļ, ka ikviens pacients baidās no zarnu sagatavošanas kolonoskopijai. Pacienti to sauc par kolonoskopijas sliktāko daļu. Sagatavošanas galvenais mērķis ir pilnībā attīrīt zarnu, lai endoskopists varētu skaidri redzēt gļotādas virsmu. Slikti sagatavota zarna nozīmē, ka endoskopists nevar labi redzēt, un polipi var palikt nepamanīti.
Sagatavošanās notiek ar dažādiem medikamentiem, kas lielākoties ir negaršīgi, viskozi un jādzer daudz. Tiesa, šim nolūkam ir pieejamas arī tabletes. Izmantojamo medikamentu klāsts sagatavošanai ir liels, tie ir itin līdzvērtīgi, un vissvarīgākais ir – lai jūs ievērotu ārsta norādījumus. Parasti ārsts pats izvēlas sagatavošanas līdzekli, un cenšas katram atrast vispiemērotāko. Izmeklējuma kvalitāte lielā mērā ir atkarīga arī no endoskopista prasmēm un pieredzes, diemžēl vispieredzējušākajam un zinošākajam speciālistam nepietiekama sagatavošanās no pacienta puses var kļūt par nepārvaramu šķērsli. Tādā gadījumā būtu jēga atkārtot procedru iespējami ātrāk.
Ja jūsu pirmā kolonoskopija ir pilnīgi normāla un jums bijusi izcila sagatavošanās, nav atrasti polipi, standarta vadlīnijas tādā gadījumā iesaka atkārtot kolonoskopiju pēc 10 gadiem – personai bez ģimenes anamnēzes, bez iedzimtām slimībām, bez polipiem un ar rūpīgu izmeklējumu, iespējamība saslimt ar kolorektālo vēzi nākamajā desmitgadē ir ļoti zema. Tiesa, šeit var būt problēma – polipi nav tikuši pamanīti. Īpaši jau par 5 mm mazāki polipi netiek pamanīti ceturtajā daļā no gadījumiem. Vēzis pēc kolonoskopijas biežāk liecina par nepamanītu polipu, nevis kādu retu strauju bioloģisko procesu.
Ja tiek atklāti polipi, turpmāko pārbaužu intervāls ir atkarīgs no to skaita, lieluma un veida.
Kolonoskopijas risks ir reāls, bet faktiski – neliels. Risks, ko rada kolonoskopijas neizdarīšana, ir ievērojami lielāks. Dzīves laikā risks saslimt ar kolorektālo vēzi ir apmēram 4%. Risks nomirt no kolonoskopijas, kas paredzēta, lai to novērstu, ir 0.003%, kas nozīmē – aptuveni 1000 reizes mazāks. Pat ja ekstrapolējam šo skaitļus uz visā dzīves laikā veiktajām kolonoskopijām, pieņemsim, ka pacients veic kolonoskopiju ik pēc 5 gadiem, sākot no 45 gadu vecuma, un turpina to darīt līdz 75 gadu vecumam, aptuveni aprēķinot, viņa risks nomirt no kolonoskopijas salīdzinājumā ar risku nomirt ar resnās zarnas vēzi samazinās līdz 1 uz 5500.
Kādi ir kolonoskopijas riski? Zarnu sagatavošana pirms manipulācijas pati par sevi rada risku, galvenokārt saistībā ar šķidruma un elektrolītu izmaiņām. Liels daudzums caurejas līdzekļu šķīdumu, īpaši tie, kuru pamatā ir polietilēnglikols un nātrija fosfāts, var izraisīt dehidratāciju, hipokaliēmiju, hiponatriēmiju un retos gadījumos pat nieru bojājumus.
Pacientiem visvairāk bail no perforācijām resnajā zarnā. Skrīninga kolonoskopija perforē resnās zarnas sienu apmēram 3 reizes uz katriem 10000 procedūru, kas nozīmē 0.03% gadījumu. Iekaisīgo zarnu slimību pacientiem ir īpaši augsts perforācijas risks, proti, apmēram 8 reizes lielāks. Sarežģītās iejaukšanās gadījumos – endoskopiskās gļotādas rezekcijas un endoskopiskās submukozālās disekcijas gadījumā, kurās endoskopists izgriež lielus vai grūti sasniedzamus bojājumus no resnās zarnas sienas, nevis vienkārši nogriež polipu pie tā pamatnes, palielina perforācijas rādītājus pat vairākus desmitus reižu.
Arī asiņošanas gadījumus nevaram izslēgt, un tie notiek apmēram 15 gadījumos uz katriem 10 000 procedūru. Tāpat kā stāstā ar perforāciju, risks pieaug atkarībā no procedūras sarežģītības.
Risks attiecībā uz jebkuru no šīm komplikācijām palielinās ar vecumu, īpaši jau pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem.
Tas viss izklausās diezgan biedējoši, taču parunāsim arī par risku, neveicot kolonoskopiju. Katram otrajam vai trešajam cilvēkam, kurš vecāks par 45 gadiem, kas veic skrīningu, tiek atrasti polipi, kas var pāraugt kolorektālajā vēzī. Ja neārstē izaugušu adenomu (polipu), katru gadu ir aptuveni 2.5% līdz pat 5% iepēja, ka tā pāraugs vēzī. Kopējais 10 gadu risks ir starp 25% un 43 %. Lokālam resnās zarnas vēzim 5 gadu izdzīvošana rādītājs ir >90%, bet ja vēzis ir izplatījies un metastazējis, šis skaitlis samazinās līdz 16 %. Šie skaitļi pasliktinās ar gadiem.
Latvijā valsts apmaksātu zarnu vēža skrīningu reizi divos gados var veikt sievietes un vīrieši vecumā no 50 līdz 74 gadiem un tā veikšanai uzaicinājuma vēstule netiek nosūtīta, bet testu izsniedz ģimenes ārsts.
Zarnu vēža skrīningu veic ar slēpto asiņu testu fēcēs. Zarnu vēzis nereti jau agrīnās stadijās izraisa niecīgu zarnu sieniņas asiņošanu. Ar slēpto asiņu testa palīdzību nosaka, vai zarnu sieniņā norisinās mikroskopiska asiņošana. Tomēr asiņošanu var radīt arī daudzas citas, tai skaitā, labdabīgas slimības. Slēpto asiņu tests paredzēts veikšanai mājas apstākļos.
Neviens no neinvazīvajiem skrīninga testiem, arī slēpto asiņu tests fēcēs, nevar izņemt polipus vai novērst vēzi (atšķirībā no kolonoskopijas). Katrs no šiem neinvazīvajiem testiem faktiski ir tikai skrīninga tests skrīninga testam (kolonoskopijai), jo pozitīvs rezultāts šeit nozīmē, ka jums būs jāveic kolonoskopija. Toties šāds tests, ja to rezultāts ir pozitīvs, jums palīdz segt kolonoskopijas izmaksas. Savukārt negatīvi testi sniedz mums zināmu mierinājumu, bet ne tuvu tik daudz, kā daži cilvēki uzskata. Toties nav reāli gaidīt, ka mēs katru gadu veiksim kolonoskopiju, tāpēc katros divos gados, kad nav plānota kolonoskopija, būtu jāveic neinvazīvs (asinis fēcēs) tests.
Lielākais risks ir vispār neveikt skrīningu.
