Pēteris Apinis: Kādēļ divi ārsti nereti izvēlas citas diagnostikas un ārstēšanas metodes? Pretrunīgi viedokļi virza medicīnu
0
Šis raksts ir divdaļīgs – sākumā centīšos ielūkoties problēmā, bet beigās iedziļināšos divos vēsturiskos pastāstos.
Mūsdienu medicīna stāv krustcelēs – politika, birokrātija, finanses, advokāti un tiesneši pieprasa “pavārgrāmatas medicīnu”, proti, vadlīnijas katras slimības ārstēšanai. Ministrs un ierēdņi tic tikai pareizi noformētiem dokumentiem un iegrāmatotām diagnostikas un ārstniecības metodēm. Savukārt dzīvē viss ir otrādi – joprojām vairumā gadījumu ārstu nozīmētie izmeklējumi un izvēlētās zāles atšķiras.
Atšķiras arī ārstēšanas stratēģija un taktika, īpaši situācijās, kad pacientam ir vairākas slimības vienlaikus. Manuprāt – tieši pretrunīgi viedokļi ir medicīnas virzošais spēks, kaut es augstu vērtēju arī tos, kas raksta vadlīnijas un aicina visus tās precīzi izpildīt.
Medicīna balansē starp universālo (vadlīnijām) un individuālo (pacientu) pieeju. Pretrunas biežāk rodas tur, kur universālā teorija nesakrīt ar konkrētā pacienta reakciju. Brīži, kad viens ārsts uzskata par labāku ārstēt ķirurģiski, bet otrs ar medikamentiem vai rehabilitācijas metodēm, parasti nozīmē diskusiju par to, kā personalizēt ārstēšanu.
Šīs domstarpības liek ārstiem domāt ārpus standarta protokola vai vadlīnijām un meklēt alternatīvus ceļus, kas bieži vien noved pie precīzākas diagnostikas un drošākas ārstēšanas.
Kādēļ tieši pretrunīgi viedokļi medicīnā ir virzošais spēks?
Pretrunīgi viedokļi medicīnā nav traucēklis, bet gan tās evolūcionārais dzinējspēks. Medicīna nav precīzā zinātne kā matemātika (tiesa, arī matemātika mēdz būt mainīga zinātne) – tā ir dinamiska, empīriska un cieši saistīta ar nepārtraukti mainīgo cilvēka bioloģiju un vidi.
Daudzus gadus lasot pētnieku un medicīnas profesionāļu rakstus un pieredzes apkopojumus, esmu nonācis pie secinājuma, ka ārstu viedokļu nesakrišana vai pat pretrunas ir vitāli nepieciešamas un ka bez tām medicīna stagnētu. Es saprotu, ka mūsdienās nav pieņemts publiski apstrīdēt vienas vai otras vakcinācijas jēgu, bet iespējams, ka pret visām slimībām vakcinācija nav jēdzīga no dārdzības vai efektivitātes viedokļa.
Es zinu, ka nav populāri atzīt homeopātiju vai naturopātiju, bet daudziem cilēvkiem ar funkcionāliem traucējumiem mūsu vadošās homeopātes Ingūnas Vecvagares homeopātiskie graudiņi vai zāļu tēju guru Artūra Tereško tējas lieti noderējuši.
Zinātne nav dogmu kopums
Zinātne nav dogmu kopums, tā ir metožu kopums (es pieļauju, ka man lekcijas laika nepietiktu, lai šo viedokli precīzi izskatidrotu). Pretrunīgs viedoklis ir izaicinājums esošajai paradigmai. Kad kāds pētnieks apšauba valdošo teoriju, viņš piespiež zinātnisko kopienu veikt rūpīgākus, apjomīgākus pētījumus. Pretrunas atsijā vājus pētījumus un stiprina zinātnisko pamatojumu. Ja visi ārsti kādā jautājumā būtu vienisprātis, neviens nemeklētu jaunus pierādījumus.
Savukārt vienmēr rodas pretrunas, ieviešot ko jaunu (īpaši jau jaunas ķirurģiskas metodes, jaunas tehnoloģijas). Skeptiķi norāda uz riskiem, bet optimisti – uz potenciālu. Šī spriedze neļauj medicīnai pārlieku ātri un neapdomīgi iemīlēties tehnoloģijās, pirms tās nav pierādījušas savu drošību.
Pretrunas pasargā pacientus no nepārbaudītas modes medicīnas. Protams, diskusiju uztur arī pieredze un iemaņas – ķirurgs, kas ilgi un veiksmīgi operējis ar vienu metodi, nelabprāt izvēlas jaunu pieeju. Un vēl – nereti jaunas metodes un tehnoloģijas vislabāk darbojas to radītāju – autoru rokās.
Esmu pilnīgi pārliecināts, ka mana skolotāja Viktora Kalnbērza ekstrakcijas – distrakcijas ārējās fiksācijas aparāts bija fantastiski laba kara medicīnas metode, ja to lietoja pats profesors. Afganistānas kara laikā profesors ilgāku laiku strādāja Kabulas hospitālī par galveno ārstu ģenerāļa pakāpē, un dienā uzlika līdz četrdesmit savus aparātus smagi ievainotiem pacientiem, un rezultāti bija izcili.
Citiem ārstiem, kam pieredzes darbam ar šo aparātu bija mazāk, rezultāti bija sliktāki.
Medicīnas attīstība nozīmē ētikas un filozofijas attīstību
Medicīnu kaut kādā mērā pieņemts uzskatīt par bioloģiju. Realitātē medicīna nozīmē arī sabiedrības (ne tikai indivīda) veselību, dzīves kvalitāti, socializēšanos, labbūtību, ciešanas un nāvi. Pretrunīgi viedokļi gan sabiedrībā, gan ārstu vidē valda par narkotiku lietošanu un narkotiku ierobežošanu.
Pretrunīgi viedokļi valda par to, vai katrreiz, kad cilvēks mirst, viņam veicama reanimācija, pat ja pamatslimība jebkurā gadījumā ātri novedīs pie nāves, pat tad, ja šāda reanimācija būs bijusi sekmīga. Pretrunīgi viedokļi rodami jautājumos par medicīnisko apaugļošanu un reproduktīvām tehnoloģijām, par cilmšūnu izmantošanu, gēnu inženieriju un asistēto pašnāvību vai eitanāziju.
Šie jautājumi bieži robežojas ar sabiedrības ētiskajām tradīcijām un attieksmi, reliģiju un valsts politiku. Diskusijas par šīm ļoti nopietnajām ētiskajām dimensijām nodrošina, ka medicīna neattīstās vakuumā, bet vienmēr attīstās līdz ar sabiedrības, valsts vai pat visas cilvēces vērtībām.
Pretrunas kļūst par virzošo spēku tikai tad, ja tās balstās uz argumentiem, faktiem un datiem. Ja pretruna ir vienkārši apstāklī, ka viena diskutanta pārliecība un ticība nostājas pret otra faktiem un pētījumiem, tad tā vairs nav zinātniska diskusija, bet gan dezinformācija. Klasiskā formā medicīnas diskusijā tiek izskatītas publikācijas un uzdots jautājums – vai metodika ir pārliecinoša, vai jaucējfaktori ir ņemti vērā, vai ir ņemti vērā citi faktori.
Pretrunas ir berze starp divām virsmām. Tā rada siltumu un enerģiju. Bez šīs berzes medicīna būtu statiska un, visticamāk, vēl joprojām ārstētu slimības ar asins nolaišanu (viduslaikos tā bija medicīnas pamatmetode) un aptiekāra pagatavotu balzāmu visām kaitēm (tāds bija arī Kunces balzāms, kas ir Rīgas melnā balzāma priekštecis), jo “visi dara tā”.
Tikai ar viedokļa apstrīdēšanu ir izdevies atbrīvoties no kļūdainām dogmām un traģiskiem pieņēmumiem
Vēsturē ir neskaitāmi piemēri, kad vienprātīgs viedoklis ir izrādījies traģiski kļūdains. Ja kāds izsaka pretrunīgu viedokli, tas kalpo kā brīdinājuma signāls. Ja medicīnā trūkst opozīcijas, tā kļūst pašapmierināta, bet akla ticība savai taisnībai noved pie lielākām katastrofām.
Un tādēļ es vēlos izstāstīt divus vēsturiskus stāstus par atsevišķu ārstu nostāšanās pret pieņemto kārtību, kas izmainīja pasaules viedokli, līdz medicīnas sabiedrība un arī vēlāk politiķi un sabiedrība dažu labu lietu atzina par sliktu. Šie stāsti būs par talidomīdu un tabakas smēķēšanu
Talidomīda traģēdija
Tātad pirmais piemērs ir stāsts, ko medicīnas vēsturē to sauc par talidomīda traģēdiju (nereti par kontergana skandālu – ar šādu nosaukumu talidomīds tika tirgots Vācijā).
Talidomīdu pagājušā gadsimta 50. gadu sākumā izstrādāja Šveices farmācijas uzņēmums “CIBA”, un pēc tam “Chemi Grunenthal” to sāka ražot kā tabletes “Contergan”. Sākotnēji šīs zāles tika plaši tirgotas un reklamētas kā nomierinošs līdzeklis, kas ļāva pacientiem dziļi aizmigt, mosties nākamajā rītā bez paģirām līdzīgas simptomātikas, pie kam talidomīdam, salīdzinot ar pagājušā gadsimtā populārajiem barbiturātiem bija mazs zāļu atkarības rašanās risks.
Zāļu pētnieki bija veikuši pamattestus atbilstoši pagājušā gasimta izpratnei, un tika uzskatīts, ka talidomīdam nav toksiskas ietekmes uz cilvēkiem. Atšķirībā no mūsdienu pētījumu līmeņa talidomīds netika analizēts attiecībā uz potenciāli bīstamu teratogēnu (tādu, kas iedarbojoties uz cilvēka vai dzīvnieka embriju, rada organisma kroplības vai neparastus, dabiskajai struktūrai neatbilstošus veidojumus) iedarbību.
Pagājušā gadsimta piecdesmito gadu otrajā pusē talidomīds kļuva populārs grūtniecēm, jo samazināja nelabu dūšu un vemšanu, tā antieretiskā iedarbība mazināja sāpes. Plašo lietošanu grūtnieču vidū veicināja tas, ka zāles varēja iegādāties bez receptes un tās bija pieejamas par pieņemamu cenu.
Pēc tam, kad Japānā, Austrālijā un Eiropā talidomīds tika plaši lietots, ārsti pamanīja saikni starp mātēm, kuras lietojušas talidomīdu, un iedzimtām mutācijām viņu bērniem. Ārsti Vidukinds Lence un Viljams Makbrids pierādīja saistību starp talidomīda lietošanu topošajām māmiņām un iedzimtām mutācijām. Kopumā tika pierādīts, ka talidomīda lietošanas dēļ vismaz 10 000 bērnu pasaulē piedzima ar fokoemēliju.
Fokoemēlija (Phocoemelia) ir iedzimta kroplība, kad plaukstas un kājas ir piesaistītas bērna ķermenim, to nav vai tās ir ļoti vāji attīstītas. Bez tam talidomīda teratogenitāte izpaudās arī kā kroplīgas ausis, sejas paralīze, iekšējo orgānu bojājumi, acs defekti un iedzimta sirds slimība. Vēlāk tika pierādīta arī talidomīda saistība ar lielāku abortu skaitu.
1961. gadā talidomīds tika izņemts no tirgus.
Kā cīņa pret tabakas smēķēšanu radīja globālo moderno medicīnas zinātni?
Mūsdienās šķiet neiespējami, taču vēl gadsimtu atpakaļ smēķēšana tika uzskatīta par ārstniecisku metodi atsevišķu augšējo elpceļu un plaušu slimību ārstēšanā. Uz papirosu paciņām bija attēlots ārsts, kurš vilka kuplu dūmu.
Mūsdienās liekas pašsaprotami, ka smēķēšana izraisa plaušu vēzi, taču pagājušā gadsimta piecdesmitajos gados kā sekas diviem pasaules kariem bija tas, ka gandrīz visi smēķēja.
Tabaka bija kā mierinājums visās tranšejās, un, ja tā arī neatslābināja saspringtos nervus, tad bija laika kavēklis. Kaut zinātnieki saprata, ka smēķēšana ir kaitīga, sarežģīti bija pierādīt, ka smēķēšana izraisa vēzi, jo smēķēja gan slimie, gan veselie. Bija izgudrots streptomicīns, ievērojami samazinājās saslimstība ar tuberkulozi, bet 15 reižu pieauga plaušu vēža skaits. Tolaik plaušu vēzis bija praktiski neārstējams.
1947. gadā Anglijas Medicīnas pētījumu komisija lūdza Sv. Bartolomeja slimnīcas ārstiem Bredfordam Hillam, Edvardam Kennevejam un valdības galvenajam medicīnas statistiķim Persijam Stokam, noskaidrot, vai smēķēšana varētu būt cēlonis plaušu vēža nāves gadījumu skaita pieaugumam. Viņiem pievienojās arī jauns ārsts Ričards Dolls.
Galvenā problēma bija tā, ka 90% vīriešu bija smēķētāji, bet gandrīz visi Lielbritānijas iedzīvotāji – tā vai šā – bija pasīvie smēķētāji. Nepietika noskaidrot– vai cilvēks smēķē vai nē. Bija jāuzzin, cik daudz cilvēks smēķē, jāvērtē vecums, dzimums, pilsētas vai lauku iedzīvotājs, nodarbošanās, gaisa piesārņojuma ekspozīcija, mājas apkures veids. Smēķēšanas anamnēzē bija ietverts vecums, kad smēķēšana uzsākta, kad pārtraukta, izsmēķēto cigarešu skaits dienā, cigarešu vai pīpes lietošana.
Sākot ar 1948. gada aprīli ārsti no 21 Londonas slimnīcām ziņoja Dollam par jebkuru pacientu ar aizdomām uz plaušu vēzi. Dolls nosūtīja pie šī cilvēka sociālo darbinieku, kas intervēja slimnieku. Dolls noskaidroja, ka 99,7% no plaušu vēža pacientiem bija smēķētāji. Kad pacienti tika iedalīti apakšgrupās pēc izsmēķēto cigarešu skaita, atklājās, ka tiem, kas smēķē vairāk, ir lielāks plaušu vēža risks.
Šodien mēs esam par šo faktu pārliecināti, bet pagājušā gadsimta vidū tas bija pavisam savādāk. Smēķēšana tolaik bija jebkura sabiedriska un ne tik sabiedriska (piem., seksuālo attiecību) pasākuma sastāvdaļa. Medicīnisko pētījumu komisijas direktors Harolds Himsvorts nopietni rekomendēja Bredfordam Hillam un viņa kolēģiem veikt atkārtotu pētījumu pirms rezultātu publiskas paziņošanas.
Bredfords Hills meklēja vēl kādu variantu, kā šo faktu pierādīt un izdomāja pilnīgi jaunu pētījuma metodi. Iepriekšējais gadījumu kontroles pētījums bija retrospektīvs, taču, ja tiešām minētie rezultāti bija patiesi, līdzīgiem datiem bija jāparādās arī, veicot pētījumu nākotnē.
Bija nepieciešams aptaujāt lielu daudzumu vīriešu un sieviešu, uzzinot par viņu dzīves ieradumiem, ieskaitot smēķēšanu, un palūkoties, kas ar viņiem notiks pēc vairākiem gadiem. Tā radās prospektīvais jeb kohortas pētījums, kas deva iespēju rast atbildi uz vienkāršu jautājumu: no kā mirst smēķētāji. Bredfords pētījumam izvēlējās 60 000 ārstus no Medicīnas reģistra, kuri varēja ticami atbildēt uz viņa jautājumiem. Nevarēja būt labāka veida, kā propogandēt smēķēšanas kaitīgumu, kā informāciju izplatīt ārstu vidū. Ja par smēķēšanas kaitīgumu uzzinātu un pārliecinātos ārsts, šis fakts nonāktu arī līdz pacientiem.
1951. gadā Bredfords nosūtīja vēstuli uz British Medical Journal, kurā uzdeva jautājumu: “Vai jūs smēķējat?”
Īsā laikā, apmēram pēc divarpus gadiem, Bredfords ieguva rezultātus no 40 000 respondentiem. 789 bija miruši, no tiem – 36 ar plaušu vēzi. Kad rezultāti tika savietoti tabulās, atklājās izteikta devas atkarīga sakarība. Jo vairāk cigarešu tika izsmēķēts, jo vairāk bija nāves gadījumu.
Tie bija 0,48% no 1000 ārstiem, kuri izsmēķēja 1 cigareti tabakas dienā, līdz 0,67% to vidū, kuri smēķēja 15 cigaretes un 1,14% to vidū, kuri smēķēja 25 cigaretes dienā. 1993. gadā Ričards Dolls, apkopoja Bredforda Hilla pētījumu. 20 000 ārstu – gandrīz puse no respondentiem bija miruši, no kuriem 83 ar plaušu vēzi.
Rezultātā tika izdarīts matemātisks secinājums: tiem, kas smēķē 25 un vairāk cigaretes dienā, risks saslimt ar plaušu vēzi pieaug 25 reizes, salīdzinājumā ar mazsmēķētājiem, bet ir vairāk nekā 2 pakāpes lielāks nekā nesmēķētājiem.
Tādējādi Bredfords Hills pavēra ceļu statistikas metodēm, kuras tagad izmanto tūkstošiem zinātnieku un ārstu visā pasaulē. Randomizētais kontroles pētījums aizstāja zināšanu ieguvi klīniskās novērošanas ceļā. Tomēr Bredfords brīdināja arī par slikti veiktiem pētījumiem, kas slēpjas zem statistikas metodēm un terminiem, bet patiesībā ne tikai neko nepasaka, bet var būt pat bīstami, jo novirza no patiesības.
Tāpat viņš brīdināja, ka rezultāti var tikt pārspīlēti, lai iegūtu vēlamos rezultātus. Slavens zinātnieku citāts, kam gan neesmu atradis autoru, saka šādi: „Randomizēti pētījumi ir kā jauns alķīmijas paveids. Tie neapsola metālu pārvērst zeltā, bet gan transformēt statistikas cūkausis zinātniskos zīda maciņos.”
Tātad – pētījumi par smēķēšanas ietekmi uz slimību rašanos mainīja ne tikai cilvēces attieksmi uz šo nāvējošo narkotiku – tabaku, bet arī zinātni.
Secinājumi
Medicīna ir pretrunīga domāšana. Tas ir labi, ka katrs ārsts diagnosticējot, ārstējot vai rehabilitējot pacientu izmanto savas zināšanas, pieredzi, literatūrā rasto un paša apkopoto informāciju. Es vēlējos šajā rakstā iekļaut aprakstu par to, ka nereti tiek nozīmēts pārmēru liels zāļu skaits un dažādība (polipragmāzija), bet to darīšu kādā citā rakstā. Esmu kategoriski pret sabiedrības un mēdiju viedokli – apsmiet un nogānīt ārstus (pieprasīt asertifikātu anulēšanu), kas mēdz pateikt kaut ko tādu, kas šobrīd neatbilst vairākuma vai “medicīnas pavārgrāmatas” viedoklim.
