Pēteris Apinis: Nieru un urīnpūšļa novecošanās, hemodialīze un moderni medikamenti
0
Ja vēlies medicīnā apstāties un padomāt “ārpus kastes”, ir gauži labi palasīt ķīniešu medicīnas pamatus. Klasiskajā ķīniešu medicīnā aukstas rokas, muguras sāpes, traucēts miegs, biežas vizītes tualetē un neizskaidrojamas bailes (ko Latvijas ārsti parasti definē kā trauksmi) tradicionāli tiek uzskatītas par savstarpēji saistītiem simptomiem, kuru cēlonis meklējams nieru un urīnceļu sistēmā.
Katrā nierē ir aptuveni miljons sīku filtrējošu vienību – nefronu, kuri dzīves laikā pakāpeniski zūd un netiek aizstāti. Neliels nefronu zudums ir normāla novecošanās pazīme. Paātrināts nefronu zudums ir slimība, ko izraisa ilgstoši augsts asinsspiediens, paaugstināts cukura līmenis asinīs, hronisks šķidruma trūkums organismā, bet visvairāk – pretsāpju medikamentu ilgstoša un nepamatota lietošana.
Nierēm piemīt ievērojamas rezerves, tādēļ bojājumi ilgi netiek pamanīti. Pat zaudējot pusi no saviem nefroniem, izmeklējumos kreatitīnam joprojām var iegūt kreatinīna rādītāju, ko laboratorija interpretē kā robežgadījumu starp normālu un patoloģisku. Glomerulu filtrācijas ātrumu un kreatinīnu ir svarīgi noteikt, lai izvērtētu nieru funkcionālās spējas. Samazinoties nieru funkcijām, pieaug seruma kreatinīna līmenis. Glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanai vispopulārākā ir formula, ko 1976. gadā ieteica Kokrofts un Golts. Šajā formulā filtrācijas ātruma aprēķināšanai ir nepieciešams zināt pacienta vecumu, dzimumu, ķermeņa masu (kg) un seruma kreatinīnu. Glomerulu filtrācijas ātrumu izsaka ml/min. Tas ir asins plazmas daudzums (ml), kas tiek filtrēts no nieru glomerulu kapilāriem uz nefrona kapsulu noteiktā laika vienībā (skaidrojums no Centrālās laboratorijas).
Brīdī, kad standarta laboratorijas rādītāji iziet ārpus normas robežām, funkcijas pasliktināšanās parasti ir jau ar gadiem ilgu vēsturi.
Ja nieru problēmas cilvēks pats nemana, bet Eiropas klasiskās medicīnas speciālists bailes un aukstas rokas ar nieru slimībām nesaista, tad urīnpūšļa problēmas ir manāmas ātrāk. Biežāka urinēšana, kā arī urinēšanas nepieciešamība naktī liek satraukties. Urīnpūslis ir muskuļots maiss, un novecošanās ietekmē gan muskuļus, gan nervus, kas to kontrolē. Laika gaitā urīnpūšļa siena kļūst cietāka un mazāk elastīga, tā tilpums samazinās, pie kam mazinās koordinētu signālu apmaiņa starp urīnpūsli un smadzenēm. Tāpēc urinēšanas vajadzība rodas pēkšņi un ir mazāk paredzama. Nenorakstīsim šo urinēšanas biežumu tikai uz vecumu. Vīriešiem palielināta prostata var spiest uz urīnizvadkanālu un bloķēt urīna plūsmu. Sievietēm vājinās muskuļu saites, kas atbalsta urīnpūsli un urīnizvadkanālu, bieži ap menopauzes laiku.
Kā to noteikti zina jebkurš mans lasītājs, kas ticis līdz šai vietai (nav pārtraucis lasīt un meties pie kādas trauksmainas internetziņas), nieres un urīnpūslis regulē organisma ūdens balansu, izvada atkritumvielas un palīdz regulēt asinsspiedienu. Bet ķīniešu tradicionālā medicīna vēl šeit pieraksta, ka šie orgāni uzkrāj un atbrīvo bailes.
Patiesībā nieres veic daudz vairāk funkciju kā tikai – filtrē asinis. Tās regulē, cik daudz nātrija un ūdens organismā saglabāt, palīdz uzturēt asinīs skābju-bāzu līdzsvaru, tās palīdz celt vai normalizēt asinsspiedienu, tās pārvērš D vitamīnu tā aktīvajā formā, kas ļauj organismam uzsūkt nepieciešamo kalciju, tās dod signālu kaulu smadzenēm ražot sarkanās asins šūnas. (https://www.la.lv/peteris-apinis-nieres-organisma-laboratorija-kas-nosaka-daudz-vairak-neka-domajam)
Divi nozīmīgākie nieru bojājumu cēloņi ir hroniski paaugstināts cukura līmenis asinīs un paaugstināts asinsspiediens, kas abi bojā mazos asinsvadus, no kuriem sastāv nieru filtrējošās vienības. Savukārt nātrija aizture nierēs ir viens no vairākiem iespējamajiem hipertensijas cēloņiem, līdzās artēriju stīvumam, pārliecīgam ķermeņa svaram, endokrīnās sistēmas problēmām un iedzimtībai.
Manuprāt, nieru darbības traucējumu pirmā pazīme ir nogurums un nesapēks, iespējams, ka asinsrades traucējumu dēļ. Viegla anēmija mēdz būt pirmais signāls, ka nieres ir pārslogotas un nespēj tikt galā ar savu funkciju.
Gan pacients, gan ārsts nogurumu mēdz interpretēt kā vecuma pazīmi. Kaulu masas zudumu nereti attiecina tikai un vienīgi uz menopauzi. Bet vēl viena būtiskā simptoma – paaugstinātā asinsspiediena ārstēšanai nozīmē papildus medikamentus.
Bet atgriezišos pie tradicionālās ķīniešu medicīnas, kas nieres uzskata par tā Jing jeb esences krātuvi – un ķīnieši to uzskata par pamata rezervi, ar kuru cilvēks piedzimst un no kuras smeļas visu dzīvi. Nieru esence atbilstoši ķīniešu medicīnai regulē augšanu bērnībā, auglību pieaugušā vecumā, kā arī novecošanās laiku un tempu.
Ķīniešu ārsti māca, ka esenci strauji izsūc hroniska pārstrādāšanās, pārāk mazs miega daudzums, neārstētas slimības, kā arī ilgstošas bailes un nepārtraukts stress. Kad esence izsīkst, ķīniešu medicīna šo zudumu saista ar simptomu kopumu, ko rada novecojošas nieres: vājums un sāpes muguras lejasdaļā un ceļgalos, troksnis ausīs, kaulaudu vājināšanās, priekšlaicīga matu izkrišana, auglības mazināšanās, bieža pamošanās lai urinētu, kā arī aukstuma sajūta rokās un kājās. Šajā brīdī ķīniešu ārsti ķeras pie akupunktūras.
Tas, kas man līdz galam nav saprotams, ir ķīniešu medicīnas tradīcija katram orgānam piešķirt kādas emocijas. Kā jau rakstīju, ar nierēm ķīnieši saista bailes. Pie kam – ne jau asas bailes no tūlītējām briesmām, bet gan dziļas, hroniskas, vieglas bailes. Ķīnieši uzskata, ka ilgstošas bailes laika gaitā izsūc nieru esenci. No Eiropas tradicionālās medicīnas viedokļa, es varētu to censties skaidrot, ka hroniskas bailes un trauksme uztur ķermeņa stresa reakcijas sistēmu pastāvīgi ieslēgtā stāvoklī, paaugstinot kortizola un adrenalīna līmeni. Laika gaitā pastāvīgi aktivizēts “cīnies vai bēdz” stāvoklis var paaugstināt asinsspiedienu, izraisīt glikozes līmeņa regulācijas traucējumus. Citiem vārdiem sakot – bailes nav tikai sajūta par slimību – tās nieru slimību gadījumā ir daļa no slimības mehānisma. Man šķiet, ka psihiatri šādā gadījumā nozīmētu pacientam kognitīvi biheiviorālo terapiju.
Nieru mazspēja un hemodialīze
Patiesībā šī raksta tapšanas iemesls nebija ķīniešu tradicionālās medicīnas viedoklis par bailēm, esenci un ārstēšanu ar adatu terapiju. Raksta mērķis bija pastāstīt, ka nieru funkcijas dabiski un pakāpeniski samazinās līdz ar vecumu. Visā pasaulē, un protams arī Latvijā, cilvēku vidējais dzīves ilgums palielinās, sabiedrība noveco, un gadu no gada pieaug to cilvēku īpatsvars, kuru nieres slimību vai vecuma izmaiņu dēļ galu galā nonāk līdz terminālai nieru mazspējai. Līdz ar to pieaug nepieciešamība pēc hemodialīzes un citām nieru aizstājterapijas metodēm pasaulē un arī Latvijā. Otrs iemesls nieru mazspējas skaita pieaugumam ir otrā tipa cukura diabēts un arteriālā hipertensija, šo divu slimību incidence pieaug, tās abas neatgriezeniski bojā nefronus, un līdz ar to pieaug nieru mazspējas pacientu skaits.
Šeit tomēr gribas piebilst, ka ne visi cilvēki, kas sadzīvo ilgus gadus, pieredz nieru mazspēju. Nieru mazspēja nav neizbēgama novecošanas sastāvdaļa. Kā jau rakstīju – nierēm ir ļoti liela funkcionālā rezerve. Pat, ja ar gadiem filtrācijas ātrums samazinās, kas ir dabisks novecošanas process, vairumā gadījumu ar to pilnīgi pietiek, lai nieres darbotos nevainojami līdz mūža galam. Ja cilvēkam nav ilgstoši nekontrolēta arteriālā hipertensija un 2. tipa cukura diabēts, viņa nieres var labi funkcionēt arī 100 gadu vecumā.
Bet atgriezīsimies pie hemodialīzes (tautā sauktas par mākslīgo nieri). Mūsdienu tehnoloģijas un metodoloģija hemodialīzē ir spērušas milzu soli uz priekšu, padarot procedūru kvalitatīvu un fizioloģiski saudzīgu. Mūsdienu dialīzes aparāti un filtrēšanas membrānas ir kļuvušas nesalīdzināši gudrākas un precīzākas. Jaunās paaudzes dialīzes aparāti spēj izfiltrēt ne tikai mazas molekulas, bet arī vidēja lieluma toksīnus, kas agrāk organismā uzkrājās un radīja papildu blaknes. Mūsdienu hemodialīzes aparāti tagad automātiski un ļoti precīzi mēra šķidruma daudzumu, ko pacients zaudē procedūras laikā, kas ievērojami mazina procedūras blaknes – asinsspiediena kritumu, reiboņus un muskuļu krampjus.
Standarta hemodialīzes procedūra joprojām ilgst vidēji 4 stundas un tiek veikta 3 reizes nedēļā, lai viss process notiktu vienmērīgi un bez lieka stresa organismam. Vairumam pacientu pasaulē joprojām hemodialīzi tradicionāli veic stacionārā – slimnīcā vai specializētā centrā. Modernie aparāti ir kļuvuši kompaktāki, un apmācīti pacienti tos var izmantot mājās.
Globāli pasaulē pieaug tendence veikt dialīzi mājās (sauksim to par mājas dialīzi), un tā visplašāk ir izplatīta Jaunzēlandē, Austrālijā un Kanādā. Rietumeiropā pēdējos gados valdības aktīvi stimulē mājas dialīzes metodes. Raugoties no kopējās veselības aprūpes sistēmas perspektīvas, mājas dialīze ir finansiāli izdevīgāka nekā pastāvīga pacientu uzturēšana slimnīcas centros. Hemodialīze slimnīcā prasa lielus pastāvīgus resursus – telpu uzturēšanu, lielu medicīniskā personāla skaitu, kas uzrauga katru procedūru, kā arī pacientu transportēšanas izmaksas. Mājas dialīze šīs izmaksas krasi samazina, īpaši, ja pacientam var daļēji vai pilnībā kompensēt gan aparatūru, gan materiālus mājas dialīzei.
Mājas dialīze pasaulē pamazām iegūst arvien lielāku popularitāti, jo tā sniedz pacientam brīvību un ir ekonomiski izdevīgāka valsts budžetam. Tomēr tās globālo izplatību bremzē nevis pašas tehnoloģijas izmaksas, bet gan nepieciešamība pēc augsta līmeņa pacienta apmācības un ļoti labi sagatavota medicīniskā speciālista atbalstam mājās. Galvenie šķēršļi ir psiholoģiski un organizatoriski – gan pacientiem, gan viņu tuviniekiem ir bail uzņemties atbildību par procedūras veikšanu mājās, ir nepieciešamas īpaši pielāgotas telpas mājoklī ar ūdens pievadu, vietu iekārtām un materiāliem, kā arī rūpīga un ilga pacienta apmācība.
Es nevaru nepieskarties arī peritoneālajai (vēderplēves) dialīzei – tā ir alternatīva metode, ko pacients ikdienā veic pats mājās vairākas reizes dienā vai ar aparātu naktī, izmantojot sava vēdera dobuma dabisko membrānu.
Kas jauns medikamentozajā terapijā, lai mazinātu nepieciešamību pēc hemodialīzes?
Medikamentozajā terapijā cīņā pret hronisku nieru slimību un tās progresēšanu līdz stadijai, kad nepieciešama hemodialīze, pēdējos gados ir noticis milzu izrāviens. Mūsdienu nefroloģijā uzsvars ir pārvirzīts no vienkāršas asinsspiediena un cukura līmeņa kontroles uz tiešu nieru audu aizsardzību, iekaisuma un fibrozes mazināšanu.
Es saprotu, ka vairumam pacientu viss tas, ko rakstīšu tālāk, liksies lieks, sarežģīts un nesaprotams, bet es to tomēr rakstīšu cerībā, ka zināmai daļai ļaužu varu palīdzēt saprast – kurp iet mūsdienu medicīna. SGLT2 inhibitori sākumā tika radīti kā medikamenti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai, bet šie preparāti veica revolūciju nefroloģijā. Šīs zāles mazina spiedienu nieru kamoliņos, mazina šķidruma un sāļu aizturi, kā arī mazina olbaltuma daudzumu urīnā (albuminūriju), kas ir ļoti būtisks nieru bojājuma iemesls. SGLT2 inhibitori palēnina nieru funkcijas zudumu un novērš vai būtiski attālina brīdi, kad nepieciešama dialīze.
GLP-1 receptoru agonisti, kas ir plaši pazīstami kā līdzekļi svara korekcijai un cukura diabēta ārstēšanai, ir kļuvuši arī par nieru zālēm.
Tie palīdz kontrolēt svaru un cukura līmeni, mazina iekaisuma procesus nierēs un mazina slodzi uz nieru asinsvadiem. GLP-1 receptoru agonisti mazina nopietnu nieru mazspējas epizožu risku un aizsargā visu sirds-asinsvadu sistēmu, kas ir cieši saistīta ar nieru veselību.
Nesteroīdie minerālkortikoīdu receptoru antagonisti ir radīti tieši tam, lai cīnītos pret nieru audu iekaisumu un fibrozi. Nebūs viegli izskaidrot – kā tie darbojas. Hroniskas slimības laikā nieres laika gaitā pieaug ar rētaudiem, ko mēs dēvējam par fibrozi. Nesteroīdie minerālkortikoīdu receptoru antagonisti bloķē specifiskus hormonālos receptorus, kas veicina šo rētošanos un asinsvadu sieniņu bojāšanos. Tie papildina tradicionālos asinsspiediena medikamentus (AKE inhibitorus un sartānus) un kalpo par drošības spilvenu nierēm, īpaši pacientiem ar diabētisko nefropātiju.
Jaunās paaudzes medikamenti strādā šūnu līmenī, apturot iekaisuma un bojājuma ķēdes reakciju. Tas nozīmē, ka, savlaicīgi uzsākot modernu terapiju, daudziem pacientiem nieru mazspējas progresēšanu izdodas tik ļoti sabremzēt, ka hemodialīze nekad nebūs jāsāk vai tās nepieciešamība tiek pavirzīta par daudziem gadiem vēlākā dzīves posmā.
Vai jaunie medikamenti būs iemesls hemodialīzes mazināšanai un centru slēgšanai? Manuprāt – nē, pateicoties medicīnai. Paradoksāli, bet fakts – cilvēki ar smagām sirds un asinsvadu vai citām hroniskām slimībām, pateicoties modernajai medicīnai nodzīvo krietni ilgāk nekā agrāk. Taču, gadiem ejot, šīs hroniskās slimības atstāj sekas uz nierēm, radot papildu pieprasījumu pēc dialīžu centriem un iekārtām.
Lai mazinātu nieru mazspēju ar nepieciešamību pēc dialīzes (arī ar nepieciešamību pēc nieru transplantācijas, kam rakstā nepieskāros vietas trūkuma dēļ) būtu jāliek uzsvars uz profilaksi – asinsspiediena un cukura līmeņa kontroli asinīs, lai nepieļautu nieru novešanu līdz mazspējai – proti, brīdim, kad asinis jāsāk tīrīt ar aparāta palīdzību.
Vecums vien nav spriedums – daudziem gados vecākiem cilvēkiem nieres saglabā darbaspējas visu mūžu. Protams, liela nozīme ir arī ģenētiskajai predispozīcijai, bet vairāk – tam, cik labi cilvēks visu mūžu ir rūpējies par savu sirds un asinsvadu sistēmu, uzturu, izvairījies no toksisku medikamentu (pretsāpju līdzekļu) pārmērīgas lietošanas un uzturējis pietiekamu šķidruma bilanci.
