“Nekādu rūpju par nākotni Veselības ministru rosībā pamanīt nav bijis iespējams”. Pēteris Apinis par primordiālo prevenciju veselības sardzē
1
Latvijā primordiālās prevencijas nav. Vismaz valdības līmenī par to neviens nav dzirdējis un stratēģiski domājis.
Veselības ministrs otrā kursa studenta līmenī ir vairākkārt izteicies par primāro profilaksi, un man jāpieņem, ka Latvijā primordiālā prevencija tiek iekļauta primārajā profilaksē, kaut Veselības ministrija vāji rūpējas arī par to. Nekad neesmu dzirdējis ne pašreizējo, ne iepriekšējo veselības ministru runājam par sociālajām determinantēm vai dabas daudzveidības saglabāšanu kā nopietnām cilvēka veselības saglabāšanas stratēģijām.
Bet, ja Veselības ministrijai šādu stratēģiju nav, tad valdība gatava nozāģēt visus Latvijas mežus, nokaisīt visus laukus ar pesticīdiem, īpaši aizsargājamajos purvos iebūvēt vēja turbīnas, tabakas tirdzniecību slavēt kā ieņēmumus budžetā, bet sportu saistīt ar likmju azartspēlēm nevis slimību profilaksi.
Piecas profilakses
Pasaules literatūrā profilaksi mēdz definēt un aprakstīt atšķirīgi, tādēļ lūdzu lasītājus pievērsties tam profilakses līmeņu iedalījumam, ko par labu uzskata šo rindu autors (pieci profilakses līmeņi):
• primordiālā profilakse, kuras mērķis ir novērst riska faktoru attīstību, tādējādi samazinot slimības rašanās varbūtību. Vienkāršoti – tās ir rūpes par ūdens un gaisa tīrību, cīņa pret globālo klimata krīzi, plastmasas un pesticīdu piesārņojumu etc.;
• primārā profilakse, kas vērsta uz slimības attīstības novēršanu jau sākotnējā stadijā, bieži izmantojot dzīvesveida izmaiņas, piemēram, uzturu, fiziskās aktivitātes un smēķēšanas atmešanu. Terminu “primārā profilakse” 20. gadsimta 40. gadu beigās ieviesa Leavell&Clark, un to lietoja, lai aprakstītu “pasākumus, kas piemērojami konkrētai slimībai vai slimību grupai, lai novērstu slimības cēloņus, pirms tie skar cilvēku”;
• sekundārā profilakse ietver slimības agrīnu atklāšanu un ārstēšanu, bieži izmantojot skrīninga programmas, lai novērstu slimības progresēšanu vai slimību izārstētu, kamēr tā vēl ārstējama;
• terciārā profilakse, kuras mērķis ir mazināt ilgstošas slimības vai traumas ietekmi, bieži vien ar rehabilitācijas palīdzību, kā arī ārstējot komplikācijas;
• kvartārā jeb ceturtā līmeņa (globāli saukta par kvaternāro) profilakse, kuras mērķis ir novērst vai mazināt nevajadzīgu vai pārmērīgu ārstēšanu veselības aprūpes sistēmā, bieži vien rūpīgi izvērtējot ārstēšanas iespējas un izvairoties no pārmērīgas medikamentu lietošanas.
Modernajā globālajā sabiedrības veselības izpratnē primordiālā prevencija ir veselības aprūpes joma, kas vērsta uz cilvēka veselības stāvokļa uzlabošanu un slimību attīstības novēršanu jau pirms jebkādu simptomu parādīšanās vai risku faktoru rašanās. Tā ir pirmais līmenis veselības saglabāšanā, kas koncentrējas uz dzīvesveidu, vidi un cēloņu jautājumiem, lai novērstu slimību attīstību kopumā.
Globāli primordiālā prevencija tiek mērķēta uz veselīga dzīvesveida veicināšanu (piemēram – fiziskām aktivitātēm un sportu, racionālu un veselīgu uzturu), sabiedrības izglītošanu, piesārņojuma mazināšanu un cīņu pret globālo ķīmisko piesārņojumu kā tādu, sociālo un ekonomisko faktoru ietekmes mazināšanu uz veselību. Vienkāršoti primordiālās prevencijas līdzekļi ir veselības veicināšanas kampaņas par smēķēšanas izskaušanu, veselīgu uzturu, fiziskām aktivitātēm un viss cits, kas palīdz samazināt slimību rašanās risku jau pirms patoloģisku stāvokļu parādīšanās, veidojot veselīgāku sabiedrību.
Jēdziens “primordiālā prevencija” radās, tika ieviests un izstrādāts vairākās veselības aizsardzības un sabiedrības veselības stratēģijās 20. gadsimta vidū, meklējot iespēju mazināt veselības pieejamības nevienlīdzību un sociālekonomisko faktoru nozīmi veselības jomā. Tajā laikā veselības paradumu veicināšanā un vides faktoru uzlabošanā tika saskatīta iespēja novērst slimības pirms to attīstības vai simptomu rašanās.
Kopš pagājušā gadsimta astoņdesmitajiem gadiem pasaules primordiālās prevencijas līderpozīcijās atrodas Pasaules Ārstu savienība (WMA) un Pasaules Veselības organizācija (WHO). Globālās aktivitātes, piemēram cīņa pret pārmērīgu zemeslodes sasilšanu, pret plastmasas piesārņojumu, dabas daudzveidības mazināšanos ir uzsākušas un virzījušas tieši ar veselības aprūpi un sabiedrības veselību saistītas struktūras – gan valstiskas, gan nevalstiskas.
Vairumā pasaules valstu līderību šajā jomā ir uzņēmušās nacionālās ārstu biedrības. Dažāda iemesla dēļ nevēlos analizēt Latvijas Ārstu biedrības pašreizējo bezdarbību šajā jomā.
Dabas daudzveidības saglabāšana kā primordiālās prevencijas būtiskā sastāvdaļa
Tā nu ir sanācis, ka Skandināvijas valstīs neviens nebrīnās, ka tieši veselības jomas speciālisti ir līderi cīņā pret nepamatotu mežu izciršanu (te atgādināšu par Latvijas valdības un mežrūpnieku vēlmi cirst arvien jaunākus kokus, pārvēršot Latviju lielā izcirtumā). Dabas aizsardzība un dabas daudzveidības saglabāšana tiek uzskatītas par vidi un ekoloģiju saistītām aktivitātēm, kas veicina ilgtspēju un ekosistēmu stabilitāti. Tieši šīs aktivitātes palīdz novērst vides piesārņojumu, dabas resursu izsīkšanu un ekosistēmu bojājumus.
Tādēļ dabas aizsardzība un dabas daudzveidības saglabāšana ir primordiālās prevencijas daļa, jo tās samazina risku, ka cilvēku aktivitātes, piesārņojums vai klimata izmaiņas radīs veselības problēmas vai slimību izplatību, kas ir saistītas ar vides faktoriem. Dabas aizsardzība un resursu ilgtspējīga izmantošana ir viena no primordiālās prevencijas pieejām, jo tās palīdz saglabāt veselīgu vidi, kas ir būtiska cilvēku un visu dzīvību saglabāšanai.
Ķīmiskā piesārņojuma mazināšana tieši ietilpst primordiālās prevencijas jomā, jo tās mērķis ir novērst vai samazināt piesārņojuma ietekmi uz vidi, kas savukārt palīdz mazināt ar to saistītās veselības problēmas.
Tādējādi, veiksmīga ķīmiskā piesārņojuma mazināšana – piemēram, regulatori, likumi, emisiju kontrole, piesārņojuma limitu ievērošana, industriālo procesu uzlabošana – ir būtiska primordiālās prevencijas sastāvdaļa. Tā palīdz novērst piesārņojuma uzkrāšanos un mazina sabiedrības veselības riskus, piemēram, toksisko vielu, smago metālu vai pesticīdu esamību saldūdenī un jūrā, kā arī gaisā un augsnē.
Autora uztverē tieši ķīmiskā piesārņojuma mazināšana (tieši pesticīdu ierobežošana) ir nozīmīgākā primordiālās prevencijas daļa, jo uzlabo vides kvalitāti un novērš iespējamās veselības problēmas jau pašā sākuma stadijā, pirms simptomi vai slimības parādās.
Kā jau minēju, mežu saglabāšana ir ļoti būtiska primordiālās prevencijas sastāvdaļa, jo tai ir tieša ietekme uz veselīgu vidi un ekosistēmu saglabāšanu. Saglabājot mežus, tiek novērsta vides degradācija, piesārņojuma izplatība, klimata pārmaiņas (piemēram, oglekļa dioksīda uzkrāšanās atmosfērā), bioloģiskās daudzveidības zudums.
Mežu saglabāšana palīdz mazināt arī dabas resursu izsīkšanu un uzlabo ekosistēmas funkcijas, kas ir vitāli svarīgas cilvēka veselībai un apkārtējai videi.
Primordiālā prevencija un sociālās determinantes
Primordiālā prevencija un sociālās determinantes ir savstarpēji saistīti jēdzieni, jo koncentrējas uz veselības veicināšanu un slimību riska samazināšanu jau pirms veselības problēmu parādīšanās.
Sociālas determinantess ir apstākļi, faktori un apkārtējā vide, kas ietekmē cilvēka veselību – piemēram, izglītība, ienākumi, dzīvesvietas kvalitāte, sociālā atbalsta tīkla stiprums, darba apstākļi un sociālā iekļaušana. Tie veido pamatu vai risku faktorus, kas var veicināt slimības vai nosaka veselības nevienlīdzību. Krustpunkti abām šīm pieejām sabiedrības veselībā ir pilsētplānošana, vides aizsardzība, sociālo nevienlīdzību mazināšana un sabiedrības izglītošana.
Tādējādi, primordiālā prevencija darbojas kā instruments – lai uzlabotu sociālās determinantes, mazinātu sociālo nevienlīdzību un tādējādi veicinātu veselīgāku sabiedrību.
Šķiet, ka nedaudz jāpaskaidro, kas ir sociālās determinantes, kuras ietver politiskos, sociālekonomiskos un kultūras faktorus. Klasiski veselības sociālo determinantu piemēri ir tie, kas parāda – cik viegli kādam sabiedrības loceklim ir pieejama veselības aprūpe, izglītība, droša dzīvesvieta un uzturvielām bagāta pārtika. Pasaules Veselības organizācija definē veselības sociālās determinantes kā “apstākļus, kādos cilvēki piedzimst, aug, strādā, dzīvo un noveco, kā arī plašāku spēku un sistēmu kopumu, kas veido ikdienas dzīves apstākļus”. Veselības sociālās determinantes ir plašs faktoru klāsts, kas pastāv visos sabiedrības aspektos.
Pētījumi liecina, ka medicīniskā aprūpe veido tikai 10–20 % no cilvēku veselības rādītājiem. Turpretim daudzās veselības sociālās determinantes ietekmē personas veselību daudz lielākā mērā, veidojot 80–90 % no faktoriem, kas ietekmē veselību. Kaut globālām klasifikācijām par veselības sociālām determinantēm ir atšķirīgas pieejas, autors pieturēsies pie sistēmas, kas determinantes iedala piecās plašās grupās:
• veselības aprūpe. Šī grupa ietver personas piekļuvi veselības aprūpei un veselības aprūpes kvalitāti, un noteicošie faktori ir piekļuve primārajai veselības aprūpei, veselības apdrošināšana, veselības izglītība;
• ekonomiskā stabilitāte. Tā attiecas uz saikni starp personas finansēm un veselību. Bagāts iedzīvotājs dzīvo kvalitatīvāku un garāku mūžu nekā nabagais. Faktoru piemēri ir nabadzība, nodarbinātība, pārtikas nodrošinājums, mājokļa stabilitāte;
• izglītība: šī kategorija koncentrējas uz saikni starp personas piekļuvi izglītībai un tās kvalitāti, kā arī personas veselību. Tieši izglītība un bērnības attīstība ir visnozīmīgākā veselības determinante, jo visā pasaulē cilvēki ar augstāko izglītību ir ar daudzkārt veselīgāku dzīvesveidu, labāku veselības stāvokli, dzīvo par 15- 20 gadiem ilgāku un kvalitatīvāku mūžu nekā cilvēki bez izglītības vai zemu izglītību;
• sociālā un sabiedriskā dzīve. Tas kā persona dzīvo, strādā, atpūšas un mācās ietekmē personas veselību. Faktori, ko ietver šī grupa ir pilsoniskā līdzdalība, diskriminācija, ieslodzījums, darba apstākļi.
• apkaime. Sociālās determinances pēta personas mājokli un vidi, kā arī to lomu personas veselībā. Faktori ietver mājokļa kvalitāti, transportu, piekļuvi veselīgai pārtikai, ūdens kvalitāti, noziedzību un vardarbību.
Jāteic, ka šo grupu faktori ir savstarpēji saistīti. Stāsts par sociālajām determinantēm ir grāmatas apjoma darbs, un nav viegli to izskaidrot dažās rindās.
Pasaules pētnieku sniegti dati liecina par ciešu saikni starp veselības rādītājiem un indivīda ienākumiem un izglītības līmeni. Tas, vai bērns vai pusaudzis visā savā attīstības posmā var piekļūt kvalitatīvai izglītībai, var noteikt viņa turpmākos dzīves apstākļus. Agrīnā izglītība bērnībā ir būtiska sociālajai un garīgajai attīstībai, bet laba vidējā izglītība var pavērt jaunas iespējas tālākai izglītībai un nodarbinātībai.
Bērni, kas nāk no maznodrošinātām ģimenēm, biežāk kļūst invalīdi vai agrīnā vecumā saskaras ar sociālo diskrimināciju, var būt mazāk spējīgi sasniegt labus rezultātus skolā. Viņiem ir arī šķēršļi, lai iegūtu augstāko izglītību. Rezultātā cilvēkiem no maznodrošinātām ģimenēm bieži ir grūti atrast drošu, labi apmaksātu darbu. Tas nozīmē arī to, ka viņiem ir lielāka varbūtība saslimt ar sirds slimībām, diabētu vai depresiju. Stress, ko rada ekonomiskas grūtības, var negatīvi ietekmēt arī cilvēka veselību un labklājību. Piemēram, dzīve nabadzībā var negatīvi ietekmēt bērna smadzeņu attīstību.
Daudzi cilvēki visā pasaulē dzīvo apgabalos, kur ir paaugstināts vardarbīgu noziegumu skaits, augsts vides piesārņojums, nedrošs gaiss un slikts dzeramais ūdens. Pat darbā cilvēki var saskarties ar lietām, kas var kaitēt viņu veselībai, piemēram, pasīvā smēķēšana.
Apstākļi, kādos cilvēki piedzimst un dzīvo, būtiski ietekmē viņu veselību. Vieta, kur cilvēks piedzimst, dzīvo, mācās un strādā, ir tas, ko eksperti sauc par veselības sociālajām determinantēm. Šie faktori ietekmē cilvēka iespējas ēst veselīgi, iegūt labu izglītību, dzīvot un strādāt vidē bez tokiskām vielām, saņemt veselības aprūpi.
Kāda ir atšķirība starp primordiālo prevenciju un primāro profilaksi?
Gan primordiālā prevencija, gan primārā profilakse ir būtiskas stratēģijas veselības veicināšanai, taču tās darbojas dažādos līmeņos. Primordiālā prevencija ir vērsta uz veselības problēmu cēloņu novēršanu un plašāku veselības determinantu uzlabošanu. Tā galvenokārt vērsta uz to, lai novērstu riska faktoru rašanos, risinot veselības pamatā esošos sociālos, ekonomiskos un vides faktorus. Tas ietver plašas, visai sabiedrībai paredzētas intervences. Minēšu galvenās trīs (citiem autoriem var būt atšķirīgs skatījums). Kā pirmo minēšu nacionālas politikas, kas veicina veselīgu pārtikas izvēli un kaitīgu ieradumu neesamību.
Piemēram, tās ir iniciatīvas, kas paredz nodokļus saldinātajiem dzērieniem, lai mazinātu to patēriņu, vai subsīdijas augļiem un dārzeņiem, lai tie būtu pieejamāki. Tā ir politika, kas ierobežo alkohola un tabakas izstrādājumu pieejamību un noliedz šo produktu lietošanu konkrētās vietās (piemēram, stadionos, pašvaldības iestādēs utt.). Otrkārt, tā ir pilsētu plānošana, kas prioritāri ņem vērā iedzīvotāju labklājību.
Man ir bijis iespējams daudz par šo jomu diskutēt ar bijušo Rīgas mēru Vilni Ķirsi, kuram tiešām ir zināšanas un vēlme rūpēties par cilvēku veselību, radot gājējiem draudzīgu apkaimju izveidi ar drošiem velosipēdu ceļiem, piekļuves nodrošināšanu zaļajām atpūtas zonām relaksācijai, kā arī tādu apkaimju kopienu veidošanu, kas veicina veselības izpratni. Jāteic, ka Rīgā ir labi piemēri, kā veicināt veselīgu dzīvesveidu (piemēram, Rīgas maratons un Ghetto games) un piemēri kā lokālo interešu dēļ atsevišķas cilvēku grupas šīs aktivitātes apkaro.
Treškārt, tās ir sociālās programmas, kas vērstas uz nevienlīdzības novēršanu – iniciatīvas, kuru mērķis ir samazināt nabadzību, uzlabot izglītību un veicināt sociālo taisnīgumu, radot taisnīgāku sabiedrību, kurā ikvienam ir iespējams attīstīties.
Primārā profilakse ir vērsta uz indivīdiem vai grupām, kas jau ir pakļauti riska faktoriem. Tās mērķis ir novērst slimību rašanos. Nozīmīgākais primārās profilakses pasākums, manuprāt (zinu, ka daudziem ir cits viedoklis) ir vakcinācija. Tā ir indivīdu aizsardzība pret infekcijas slimībām, piemēram, gripu, difteriju, stingumkrampjiem vai masalām. Otrkārt, primārai profilaksei es pieskaitu dzīvesveida izmaiņas, kas ir – veselīgu ieradumu veicināšana, piemēram, regulāras fiziskās aktivitātes, sabalansēts uzturs, smēķēšanas atmešana.
Treškārt tā ir veselības izglītība, proti tādas informācijas nodrošināšana, lai iedzīvotāji varētu pieņemt gudrus, apzinātus, veselībā vērstus lēmumus. Ceturtkārt, es vēlos pie primārās profilakses (tik pat labi to varētu uzskatīt par sekundāro profilaksi) pieskaitīt hronisku slimību profilaksi, piemēram regulāru asinsspiediena mērīšanu, sekošanu holesterīna un cukura skaitļiem asins laboratoriskajos izmeklējumos un atsevišķu medikamentu, piemēram, statīnu lietošanu.
Būtībā primordiālā prevencija veido veselīgāku sabiedrību, kurā riska faktoru ir mazāk, savukārt primārā profilakse pārvalda esošos riskus, pirms tie izraisa slimības. Lai gan primordiālā prevencija un primārā profilakse darbojas dažādos līmeņos, tās ir savstarpēji saistītas. Veiksmīga primordiālā prevencija var samazināt primārās profilakses slogu, veidojot vidi, kurā mazāk cilvēku ir pakļauti riska faktoriem un kurā uzlabojas vispārējā veselība un labklājība.
Primordiālā prevencija kā sirds-asinsvadu slimības mazinošs faktors un piemērs rīcībai
Primordiālo prevenciju mēdz skatīt arī atsevišķu slimību prevencijas skatījumā – visbiežāk – cukura diabēta un sirds-asinsvadu slimību prevencijā. Izvēlējos par piemēru sirds-asinsvadu slimības.
Te nu jāatkārto iepriekšējās nodaļas atziņa – ja primārā profilakse ir saistīta ar riska faktoru ārstēšanu, lai novērstu sirds un asinsvadu slimības, primordiālā profilakse attiecas uz riska faktoru attīstības novēršanu jau sākotnējā stadijā. Tā kā ateroskleroze sākas jaunībā un ir saistīta ar dislipidēmiju, smēķēšanu, augstu asinsspiedienu, glikozes līmeni un ķermeņa masas indeksu, mēs varam izdarīt secinājumu (mans kolēģis, akadēmiķis Andrejs Ērglis to nebeidz atkārtot visās savās lekcijās daudzu gadu garumā), ka primordiālā profilakse jāuzsāk agrīnā dzīves posmā. Pat ja mēs pieņemam, ka pusaudža vecumā ir ideāla sirds un asinsvadu veselība, šī veselība kļūst sliktāka, pārejot no pusaudža un pieauguša cilvēka vecumu.
Kad un kā iejaukties, lai saglabātu ideālos sirds un asinsvadu veselības faktorus, ar kuriem piedzimst gandrīz visi mazuļi, ir gauži sarežģīts jautājums. Esmu lasījis pasaules medicīnas līderu apgalvojumus, ka īpaši efektīva pieeja varētu būt ļoti agrīna iejaukšanās — jau zīdaiņa vecumā un, iespējams, pat pirms tam – lai novērstu (vai attālinātu) hroniskas slimības visā dzīves garumā. Pirmās 1000 dienas no ieņemšanas līdz bērna pirmsskolas vecumam ir periods, kad attīstība ir visplastiskākā.
Tādējādi profilaktiskas intervences šajā periodā var nodrošināt indivīdiem vislabāko iespējamo sirds un asinsvadu veselības trajektoriju visam dzīves garumam, savukārt vēlākas intervences, pat bērnībā vai pusaudža vecumā, var būt mazāk efektīvas nepietiekamas fizioloģiskās reakcijas dēļ.
Sirds un asinsvadu slimību primordiālā prevencijā joprojām pastāv jautājumi par to, cik lielā mērā pietiek ar agrīniem pasākumiem, vai tie ir jāturpina vai jāpapildina vēlāk, vai arī vislabākā stratēģija ir gaidīt, pirms veikt pasākumus.
Vislabākos rezultātus līdz šim devušas tādas intervences pirmajās 1000 dienās kā piesātināto tauku aizstāšana ar nepiesātinātiem taukiem, vienlaikus veicinot augļu, dārzeņu un pilngraudu produktu patēriņu, samazinot sāls patēriņu un ievērojot saprātīgus porciju lielumus. Atradu Somijas pētījumu, kur pie šīm intervencēm pieskaitītas smēķēšanas profilakses konsultācijas, kas tika uzsāktas 8 gadu vecumā. Šīs pūles – vienkārši bērnu pareizi barot un mācīt pareizi sportot, vainagojās ar ievērojami labākiem asinsspiediena, glikozes līmeņa un holesterīna skaitļu, kā arī aptaukošanās incidences rādītājiem.
Intervences pasākumiem nebija nelabvēlīgas ietekmes uz augumu, kognitīvajām funkcijām, pubertātes sākuma laiku vai pirmās menstruācijas vecumu, tie neietekmēja fizisko sagatavotību vai artēriju elastību.
Kāpēc Latvijā netiek pievērsta uzmanība primordiālai prevencijai?
Uzdodot šādu jautājumu, vispirms jāmeklē to, pie kā šis jautājums vērsts. Ar lielāko varbūtību primordiālā prevencija ir valdības jautājums. Virzītājspēkam būtu jābūt Veselības ministrijai un Ārstu biedrībai, bet jautājums ir komplekss un visai valdībai piedienošs. Piemēram, Zemkopības ministrijai būtu jābūt iniciatoram samazināt pesticīdu un herbicīdu lietošanu, proti, samazināt saldūdens un augsnes indēšanu. Viedās attīstības ministrijai būtu jāveicina lielu meža platību iekļaušana aizsargājamajās teritorijās un veco mežu saglabāšana.
Aizsardzības ministrijai ar rezervēm, patvertnēm un izstrādātām evakuācijas līnijām būtu jābūt gatavai iedzīvotāju pasargāšanai kara gadījumā. Visvairāk atbildīga par primordiālo prevenciju būtu Izglītības ministrija, kurai būtu jānodrošina ikdienas sporta aktivitātes un zināšanas bērniem. Vismaz šobrīd nevienā no iepriekšminētajām ministrijām nekādu redzamu rūpestu par Latvijas iedzīvotāju dzīves kvalitāti un veselību nemana.
Veselības ministri, kuri mainās itin bieži, pēdējā laikā izceļas ar istermiņa rosību, nevis rūpēm par Latvijas iedzīvotājiem ilgtermiņā. Protams, grūti pateikt – kurš – Daniels Pavļuts vai Hosams Abu Meri vairāk veicis selfijus, vairāk gozējies televīzijā, vairāk pārgriezis lentītes un vairāk sniedzis bezjēdzīgas intervijas, bet nekādu rūpju par nākotni viņu rosībā pamanīt nav bijis iespējams.
